بای پاس قلبی- ریوی در موارد غیر قلبی

از زمانی که برای اولین بار بای پاس قلبی- عروقی در سال ۱۹۵۳ توسط جان گیبون به صورت موفقیت آمیز به کار رفت، CPB آنقدر توسعه یافت که به صورت یک ابزار لازم برای جراحان قلب درآمد. اکثر جراحیهای قلب با استفاده از CPB انجام میشود. اما CPB میتواند یک قسمت ضروری در بعضی از اعمال جراحی غیر قلبی خاص نیز باشد.

CPB در جراحی آئورت سینهای

انجام جراحی بر روی آئورت با مشکلات خاصی همراه است زیرا عملکرد آئورت به عنوان مجرای اولیه انتقال خون به بدن منحصر به فردمیباشد. انجام اعمال جراحی بر روی آئورت زمانی قابل انجام خواهد بود که جریان خون برخی اعضاء بدن به طور کامل قطع یا پرفیوژن ارگانها با استفاده از CPB حمایت شود. از نگرانیهای عمده در جراحی آئورت سینهای حفظ جریان خون مغز، کلیهها و نخاع میباشد. در صورتی که خونرسانی به عضو در خلال انجام عمل جراحی ضروری باشد، میبایست استراتژیهای محافظتی اعضاء مد نظر قرار گیرد.روشهای برقرار کردن جریان خون کافی به اعضاء حیاتی ، وابسته به پاتولوژی بیماری و آناتومی محل جراحی دارد.در این فصل بطور خلاصه پاتولوژیهای آئورتی که عموماً با آنها مواجه هستیم، مداخلات جراحی مورد استفاده و پرفیوژن اعضاء آورده شده است.

آسیبهای شایع آئورت شامل دایسکسیون آئورت، گشاد شدگی آنوریسمی و قطع شدن عرضی آئورت است.

بیماریهای آئورت سینهای بصورت زیر تقسیم بندی میشوند:

۱- دایسکسیون: پارگی یا هماتوم اینتیما به داخل مدیا و ایجاد لومن کاذب 

۲- آنوریسم: اتساع آئورت؛ آتروماتوس یا اتساع مرتبط با سندرم مارفان

۳- انقطاع یا پارگی آئورت: بدنبال ترومای بزرگ

۴- کوآرکتاسیون: تنگی مادرزادی آئورت

 

گرم کردن مجدد پس از هیپوترمی شدید

هر ساله در ایالات متحده آمریکا ۴ نفر از هر یک میلیون نفر به علت هیپوترمی میمیرند. بین سالهای ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۲، در ایالات متحده آمریکا ۴۶۰۷ مورد گواهی فوت با تشخیص هیپوترمی یا عوارض مرتبط با آن به عنوان دلیل اصلی مرگ صادر شده است. هیپوترمی تصادفی به صورت کاهش ناخواسته دمای عمقی بدن به زیرC°۳۵ در مواجهه فرد با سرما بدون اختلال در عملکرد طبیعی تنظیم دمای بدن تعریف میشود. بسته به میزان افت دمای عمقی بدن ، هیپوترمی تصادفی میتواند ملایم (C°۳۵-۲/۳۲) متوسط (C° ۲/۳۲-۲۸) یا عمیق (زیر C°۲۸) باشد.

هیپوترمی عمیق تصادفی (DAH) معمولا در نتیجه مواجهه اتفاقی با سرمای شدید که باعث از بین رفتن همه علائم حیات و ایجاد حالتی شبیه به مرگ میشود؛ اتفاق میافتد به ویژه اگر یک افت متعاقب در دمای بدن رخ دهد. افت متعاقب، پدیده از دست دادن گرما از طریق هدایت است که معمولا همراه با غوطه ور شدن در آب سرد بدنبال غرق شدگی اتفاق میافتد.

مهمترین تشخیص افتراقی هیپوترمی شدید مرگ است. افزایش پتاسیم ممکن است ابزار تشخیصی مفیدی برای تمایز بین این دو حالت باشد.

مایر و همکاران در یک مطالعه گذشتهنگر شامل ۲۲ بیمار هیپوترم که به کمک CPB دوباره گرم شدند، پیشنهاد کردند که موارد زیر بیان کننده ناتوانی خود به خودی در برقراری گردش خون به دلیل مرگ سلولی غیرقابل برگشت میباشند:

- هیپرکالمی بالای mmol/l ۹

- ۵/۶PH≤ 

- ۴۰۰< ACT ثانیه در نمونه خون وریدی

در بیمارانی که پارامترهای متابولیک آنها شدیداً مختل شده است حتی اگر بوسیله CPB به طور کامل گرم شوند، گردش خون طبیعی بیمار به حالت اول خود بر نخواهد گشت.هیپوترمی شدید یک فوریت پزشکی است و ممکن است برای پیشگیری از آریتمیهای مقاوم قلبی و مرگ بیمار، گرم کردن عمقی بدن در مدت زمانی کوتاه نیاز شود. راههای زیادی برای گرم کردن مجدد وجود دارد که به دو دسته؛ روشهای تهاجمی و غیر تهاجمی تقسیم بندی میشوند. در مراکز اورژانس گرم کردن مجدد معمولا با تجویز مایعات گرم داخلی وریدی، پتوی گرمکن (بلانکت) و شست و شوی مثانه و معده با مایعات گرم انجام میشود. این روشها نسبتاً آهسته و بیتأثیر هستند. تنها روش قابل اعتماد و مطمئن برای گرم کردن بدن استفاده از CPB است. سایر روش های غیرتهاجمی برای گرم کردن مجدد شامل:

- استنشاق گازهای دمی گرم

- درمان بوسیله امواج با طول موج کوتاه (microwave)

- غوطه ورسازی در آب گرم

- و شست و شوی حفرات بدن، که شامل تزریق آرام و مکرر ۵/۲ لیتر نرمال سالین در حفره صفاقی و تخلیه آن پس از ۲۰ دقیقه میباشد. این روش آنقدر تکرار میشود که دمای مرکزی بدن به C° ۳۷ برسد.

اخیراً گرم کردن آناستوموز شریانی- وریدی (AVA) رایج شده است. این روش شامل به کار بردن گرما به شکل جریان هوای گرم با یا بدون فشار منفی بر روی انتهای اندامها به منظور افزایش جریان خون در آناستوموز شریانی- وریدی است.

در سال ۱۹۹۶، کورنبرگر و همکاران نتایج یک مطالعه را منتشر کردند که شامل ۵۵ بیمار که با هیپوترمی شدید تصادفی روبرو شده بودند و با سه روش متفاوت زیر تحت درمان قرار گرفته بودند.

- گرم کردن راههای هوایی، مایعات گرم و ایزوله بیماران دارای وضعیت همودینامیکی ثبات

- دیالیز صفاقی در بیمارانی که وضعیت همودینامیکی ناپایدار داشتند

- گردش خون برون پیکری در بیمارانی که دچار توقف گردش خون شده بودند.

میزان بقاء در این سه گروه به ترتیب %۱۰۰، %۷۲ و %۱۳ بود. این مطالعه نتیجه گیری میکند که روش گرم کردن بیماری که دچار هیپوترمی شدید تصادفی شده است باید براساس وضعیت همودینامیکی بیمار انتخاب شود تا بهترین نتیجه بدست آید.

به نظر میرسد در مواردی که قبل از هیپوترمی هیپوکسی اتفاق نیفتاده و بیماری در مرحله خطرناکی نباشد پیش آگهی خوبی خواهیم داشت. هر زمان که امکان داشته باشد گرم کردن باید با روش تهاجمی انجام شود. بیمارانی که برون ده قلبی مناسب و فشار سیستولیک بالای mmhg ۸۰ دارند ممکن است فقط با استفاده از گرم کردن مداوم شریانی- وریدی (CAVR) گرم شوند. این امر مستلزم دستیابی به شریان و ورید محیطی برای برقراری جریان خون آهسته از طریق مدار برون پیکری دارای مبادله کننده حرارتی برای گرم کردن خون میباشد. رایجترین روش دستیابی شریانی استفاده از شریان فمورالی است در حالیکه دستیابی وریدی عمدتاً از طریق ورید رانی یا ورید وداجی داخلی (ژوگولار)صورت میگیرد. کانولهای شریانی و وریدی را هم میتوان از راه پوست و هم از طریق انجام کات داون کار گذاشت. بیمارانی که همودینامیک ناپایداری دارند یا دچار ایست قلبی شدهاند باید با استفاده از CPB کامل و استفاده از مداری که دارای اکسیژناتور میباشد درمان شوند. هپارین باید با دوز کامل و مرسوم تجویز شود. نشان داده شده است که استفاده از داروهای گشادکننده عروق مانند سدیم نیتروپروساید حین مرحله گرم کردن CPB موجب بهبود گرم شدن محیطی میشود. گشاد کنندههای عروقی موجب افزایش توزیع خون درعروق محیطی شده و به از بین بردن تفاوت دمای مرکزی و محیطی کمک میکند.

تاکنون مطالعات کنترل شده مقایسه اثربخشی CPB در مقابل تکنیکهای گرم کردن جایگزین انجام نشده است. در یک مقاله مروری که در سال ۱۹۹۴ توسط ورِتِنر و همکاران منتشر گردید نشان داده شد که از بای پس فمورو- فمورال به عنوان وسیله-ای برای گرم کردن %۷۲ از بیمارانی که دچار هیپوترمی عمیق شدهاند استفاده میشود. شانس بقاء در این افراد %۶۰ بود که %۸۰ از آنان هیچگونه اختلال طولانی مدت در عملکرد ارگانها را تجربه نکردند.

 

استفاده از CPB در درمان نارسایی حاد تنفسی

اقدام به انجام CPB اورژانسی در بیمارانی که دچار انسداد راه هوایی یا ایست تنفسی شدهاند و لوله گذاری داخل نای نیز برای آنها امکان پذیر نیست حائز اهمیت است. این مداخله میتواند بیماران جوانی را که مبتلا به بیماریهای درمان پذیر مانند لنفادنوپاتی مدیاستن نجات دهنده باشد. لنفادنوپاتی ممکن است به دلیل بدخیمیهای خونی ایجاد شده و باعث انسداد ورید اجوف فوقانی و تراشه شود. تومورهای مدیاستین میتوانند راه اصلی هوایی را آنقدر تحت فشار قرار دهد که حتی ادم خفیف بالای حنجره میتواند به انسداد کامل راههای هوایی منجر شود. ادم فوق حنجرهای ممکن است بدنبال کمترین دستکاری به منظور لوله گذاری یا به دنبال عفونت راههای هوایی فوقانی ایجاد گردد. قبل از این که بتوان یک راه هوایی مطمئن از طریق تراکیاستومی کنترل شده بوجود آورد؛ تنها مداخله مطمئن در مورد انسداد راههای هوایی استفاده از CPB موقتی فمورو- فمورال است. زمانی که لوله گذاری داخل تراشه یا راه هوایی که بوسیله جراحی ایجاد شده نتواند به بیمار کمک کند یا اینکه ریسک بالایی داشته باشد؛ این روش برای کنترل راههای هوایی راه حل مناسبی است.

 

درمان آمبولی حاد ریوی

اغلب جراحان کاردیوتوراسیک موافق این موضوع هستند که آمبولکتومی ریوی ندرتاً ضرورت دارد زیرا آمبولی حاد ریوی بطور مؤثر و بیخطر بوسیله داروهای ترومبولیتیک که بصورت داخل وریدی یا بوسیله کاتتر شریان ریوی به صورت موضعی مورد استفاده قرار میگیرند، درمان میشوند.

در بیمارانی که دچار آمبولی ریوی وسیع هستند، CPB حمایتی اورژانسی میتواند با برقرار گردن گردش خون در افزایش تأثیر داروهای ترومبولیتیک کمک کننده باشد.

موارد معدودی گزارش در خصوص نجات جان بیمارانی که دچار آمبولی حاد ریوی شده بودند توسط برقراری CPB از طریق پوست وجود دارد. از استفادههای دیگر CPB در بیمارانی است که به وضوح دچار شوک کاردیوژنیک شدهاند و کمک به احیاء فوری و پایداری عملکرد قلبی- ریوی میباشد و اجازه میدهد که بعداً بتوان آمبولی ریوی را با موفقیت خارج کرد. خارج کردن آمبولی ریوی میتواند بوسیله باز کردن شریان ریوی و برعکس کردن سریع جریان خون ریوی از طریق وریدهای ریوی پس از برقرار کردن CPB انجام شود. امروزه با فراگیر شدن دسترسی به داروهای ترمبولیتیک مؤثر، خارج کردن آمبولی ریوی از طریق عمل جراحی به ندرت انجام میشود.

 

CPB در پیوند یک طرفه و پیوند هر دو ریه

CPB به دفعات در پیوند یک یا هر دو ریه به کار رفته است. برخی از مراکز پیوند ،تمایلی به استفاده از CPB ندارند زیرا CPB دارای عوارضی مانند خونریزی و شروع سندرم پاسخ سیتمیک التهابی (SIRS) است که به رسوب نوتروفیلها و پلاکتها در بستر مویرگی ریه، تخریب اندوتلیال، افزایش نفوذپذیری مویرگی و در نتیجه ادم ریوی منجر میشود. یک مطالعه برروی ۷۴ بیمار که در طی ۴ سال انجام گردید نشان داد که تفاوت معناداری در نتایج کوتاه مدت و دراز مدت پیوندریه بین دو گروه با یا بدون CPB وجود ندارد. بنابراین استدلال در خصوص اثرات ناخواسته پاسخ سیستمیک التهابی ناشی از CPB منتفی میشود. معمولاً پس از ارزیابی وضعیت همودینامیکی بیمار به دنبال انسداد شریان ریوی حین جراحی، در خصوص برقراری CPB کامل یا نسبی تصمیم گیری میشود.

معیارهای برقرار کردن CPB در این حالت شامل: فشار متوسط شریان ریوی بیش از mmHg ۵۰، هیپوکسی، افزایش گاز کربنیک خون و ناپایداری همودینامیکی است. قبل از شروع جراحی [پیوند ریه] نیز امکان دارد برای حذف تهویه ریه تحت عمل [ریه معیوب خود بیمار] نیاز به CPB ضرورت یابد. اگر ریه سالم [ریه سمت مقابل که تحت عمل نمیباشد] بیمار به تنهایی نتواند تهویه مناسبی برقرار نماید؛ بعید است که بیمار بتواند دوره ایزوله شدن ریه حین برداشتن ریه [معیوب] و پیوند ریه اهدایی را تحمل کند و در نتیجه CPB ضرورت پیدا میکند.

تاکنون معیارهای معتبری برای اینکه بتوان نیاز به CPB را قبل از عمل پیوند ریه پیش بینی کرد، وجود ندارد. در یک مطالعه شامل ۱۰۹ بیمار دریافت کننده پیوند ریه، از پارامترهای زیر به عنوان ملاکهای پیش بینی کننده نیاز به CPB حین عمل پیوند ریه استفاده شد.

- کسر تخلیه بطن راست، کمتر از %۴۰

- نتیجه کمتر از ۲۵۰ متر در تست ۶ دقیقه پیاده روی

- افت اشباع خون شریانی به زیر %۹۴ در هنگام ورزش در هوای اتاق

 

گردش خون برون پیکری در پیوند کبد

گاهی اوقات گردش خون برون پیکری در پیوند کبد مورد استفاده قرار میگیرد. در بیمارانی که دچار هایپرتانسیون ورید پورت هستند استفاده از گردش خون برون پیکری وسیلهای فراهم میکند که فشار گردش خون هپاتوپورتال را کاهش و در نتیجه احتمال خطر خونریزی را به حداقل برساند. همچنین احتمال نارسایی کلیوی پس از پیوند و احتقان عروق روده به همراه نارسایی کبدی متعاقب آن را کاهش میدهد. برای برگشت وریدی، ورید فمورال از ناحیه کشاله ران را بوسیله کانول استاندارد کوتاه کانوله میشود. خون وریدی تخلیه شده پس از عبور از یک پمپ سانتریفوژی از طریق کانولهایی که در ورید ژوگولار داخلی یا تحت ترقوهای قرار داده شده به سیستم گردش خون وریدی وارد میشود. مدار از اجزاء پوشیده از هپارین تشکیل شده است و حتی المقدور از هپارینه کردن کامل سیستمیک اجتناب میشود.

اغلب برگشت خون وریدی سیستمیک با دستکاریهای جراحی حین خارج کردن کبد بیمار و کاشت کبد پیوندی مختل میشود. استفاده از تکنیک پرفیوژن برون پیکری اجازه میدهد که فشار گردش خون پورت ،کاهش پیدا کرده در حالی که بازگشت وریدی در سطحی باقی بماند که برونده قلب نیز مطلوب باشد. به علاوه اجازه میدهد که خونی که از عروق خارج شده بازیافت شود و به گردش خون برگردد. اگر با وجود تخلیه ورید اجوف تحتانی از طریق ورید فمورال، فشار پورت همچنان بالا باشد؛ یک کانول وریدی اضافه بطور مستقیم در ورید پورت قرار داده میشود. بایستی یادآور شویم مداری که در اینجا شرح داده شد مدار بای پاس قلبی- ریوی نیست چون این مدار مبادله کننده گازی و کانول شریانی ندارد و برونده قلبی توسط قلب برقرار میماند.

 

CPB در برداشتن تومورها

معمولیترین کاربرد CPB، برداشتن آن دسته از تومورهای کبد و کلیه است که ورید اجوف تحتانی را درگیر کرده و گاهی اوقات وارد دهلیز راست شدهاند. کانول گذاری انتخابی و بستن نوار به دور ورید اجوف به همراه باز کردن کامل دهلیز راست پس از برقراری CPB به جراح کمک میکند تا بتواند تومورهایی که تا ورید اجوف تحتانی و دهلیز راست گسترش پیدا کرده-اند را زیر دید مستقیم خارج کند (تصویر ۱-۱۵). در صورت پیشرفت تومور به دهلیز راست، یا در شرایط خاص حتی تا شریان ریوی، هنگام برداشتن کامل تومور ممکن است استفاده از DHCA لازم باشد.

CPB این امکان را فراهم میکند که پرفیوژن سیستمیک با فشار پایین برقرار گردد و جریان ورودی شریان ریوی به ریهها قطع و در صورت نیاز کل حجم در گردش به درون مخزن کاردیوترمی تخلیه گردد و در نتیجه امکان انجام TCA بوجود می-آید. خطر سکته مغزی و سایر آسیبهای نورولوژیک در صورت استفاده از DHCA بویژه زمانی که از ۳۰ دقیقه تجاوز نکند، به حداقل میرسد. با استفاده از CPB برداشتن ایمن تومورهای عروقی و تومورهایی که از لحاظ آناتومیکی دسترسی به آنها مشکل است ممکن میشود. با کاهش فشار خون حین CPB، سرد کردن بیمار و در صورت نیاز توقف کامل جریان خون برای یک مدت زمان محدود که امکان آزاد سازی بافتها را در یک محیط بدون خونریزی فراهم میکند؛ خطر خونریزی و آسیب به اعضاء کاهش مییابد. تومورهای مدیاستینال که به قلب و عروق بزرگ دست اندازی یا نفوذ کردهاند با استفاده از CPB به نحو احسن خارج میشوند. گرچه نفوذ تومور به ساختارهای عروقی بزرگ مدیاستن در بیمار مبتلا به سرطان پیشرفته ریه می-تواند به عنوان یکی از موارد منع انجام برداشت درمانی تومور باشد ولی مطالعاتی وجود دارد که نشان دهنده مفید بودن جراحی درمانی برداشت تومور در بیماران خاص با سرطان ریه پیشرفته در سطح T۴ با استفاده از CPB است.

 

CPB در سایر پروسیجرهای انتخابی

در موقع برداشتن یا دکمپرس کردن ناهنجاریهای پیچیده شریانی- وریدی پشت صفاق، مدیاستن، استفاده از آندو- وسکولار آمبولیزاسیون مغز یا اندامها با یا بدون جراحی باز ، میتوان از CPB با جریان کم یا DHCA بهره گرفت. CPB و DHCA، در تغییر دادن شرایط آن دسته از تومورها یا ناهنجاریهای عروقی مغز و نخاع که امکان انجام عمل جراحی بر روی آنها ممکن نیست، دارای اهمیت ویژهای میباشند؛ به گونهای که بتوان پروسیجرهای نسبتاً ایمنی را برای درمان آنها انجام داد. 

هیپوترمی عمیق، توقف گردش خون و تخلیه عروق خونی [به داخل مخزن] یک روش رایج در مداخلههای خاص و پرخطر جراحی اعصاب برای برداشتن آنوریسمهای داخل جمجمه، تومورهای گلوموس ژوگولار و همانژیوبلاستومای مغزی است. در بعضی موارد DHCA با فراهم کردن یک محیط جراحی عاری از خونریزی و محافظت مغز، انجام جراحی دقیق بر روی ناهنجاریهای عروقی را ممکن میسازد. معایب این تکنیک شامل پر شدن (انبساط) قلب و آریتمی حین CPB ،خونریزی به علت تجویز ضد انعقاد سیستمیک و آسیب به سیستم اعصاب مرکزی به علت محافظت ناکافی مغزی است.

 

CPB در مراقبت از تروما

استفاده از CPB در درمان ضایعات تروماتیک پیچیده ارگانهای داخل قفسه سینه میتواند نجات بخش باشد. CPB جراح را قادر میسازد تا در محیطی عاری از خونریزی، بدون انجام تهویه ریوی و با ریههای خالی و کلاپس شده کار کند. از همه مهمتر، CPB تضمین میکند که بدن در طول عمل و در حال استراحت به اندازه کافی از خون مشروب شود و و اجازه میدهد که خون از دست رفته دوباره بازیافت و استفاده شودگردد.

آسیب آئورت جدیترین و شایعترین آسیب در صدمات اجزاء داخل قفسه سینه است. همانگونه که قبلاً ذکر گردید؛ قبل از اقدام به ترمیم پارگی یا آسیب آئورت باید CPB کامل یا حداقل بای پاس قلب چپ برقرار شود. ممکن است برای ترمیم آئورت نزولی از روش بای پاس قلب چپ استفاده شود: پس از انجام توراکوتومی ،دهلیز چپ به صورت معمول از طریق یکی از وریدهای ریوی کانوله میشود و خون اکسیژنه به داخل یک پمپ که برای برگرداندن خون اکسیژنه به بیمار از طریق یک کانول شریانی فمورال به کار میرود؛ تخلیه میشود. این امر موجب پرفیوژن اعضاء در قمست دیستال کلمپ عرضی آئورت میشود. بطن چپ تا حدودی دکمپرس شده و خون باقیمانده در دهلیز چپ را بداخل آئورت پمپ میکند و به اینصورت سر و گردن را خونرسانی میکند. این روش اجازه میدهد که بالا و پایین قسمت آسیب دیده که نیازمند ترمیم یا تعویض است کلمپ شود، و این در حالی است که گردش خون تمام ارگانهای حیاتی بدن برقرار میباشد. ریهها نیز به عنوان وسیله مبادله کننده گاز به کار خود ادامه میدهند.

همچنین CPB در ترمیم آسیبهای یک یا چند حفره قلب ضروری است. در سال ۱۹۹۰، ریچمن و همکاران نتایج مطالعه خود در خصوص استفاده از CPB را در درمان ایست قلبی پس از تروما منتشر کردند. از ۳۸ بیمار، %۹۵ با موفقیت احیا و %۵۰ از دستگاه بای پاس جدا شدند گرچه میزان بقاء فقط %۱۶ بود. دلیل اصلی که میتوان برای این نتیجه ضعیف در نظر گرفت، نیاز به هپارینه کردن کامل بود که به ایجاد عوارض زیادی ناشی از خونریزی منجر گردید. نتایج به مراتب بهتری در مطالعه پرشینسکی و همکاران در سال ۱۹۹۵ که از مدارهای پوشیده از هپارین استفاده کرده بودند گزارش گردید. آنها میزان بقا در شش بیمار را با آسیبهای شدید ریوی و خونریزی زیاد برابر با %۵۰ اعلام نمودند.

 

CPB در حمایت اورژانسی قلبی ـ ریوی ((ECPS 

در خصوص استفاده از یک دستگاه قابل حمل CPB در بخشهای اورژانس برای احیاء بیمارانی که دچار هیپوترمی شدید یا ترومای قفسه سینه شدهاند؛ اختلاف نظر وجود دارد. نیاز به استفاده از هپارین بعنوان یک ضد انعقاد سیستمیک و متعاقب آن عوارض ناشی از خونریزی در بخش تروما، عموماً باعث افزایش تقاضا جهت انتقال خون و محدود شدن استفاده از این تکنیک میشود. علاوه بر این ، تجارب اولیه نتایج مأیوس کنندهای در مورد بیماران ترومایی در بر داشت. ولی ظهور مدارهای پوشیده از هپارین موجب بهبود میزان بقاء در تکنیک ECPS (Emergency Cardiopulmonary Support) گردید.

وسایل قابل حمل ECPS

توسعه سیستم ECPS بدنبال اولین استفاده موفقیت آمیز CPB آغاز شد. در سال ۱۹۵۴، استفاده از آن محدود به اتاق عمل و جراحی قلب میشد در درهه ۱۹۷۰، ECPS به صورت یک گزینه برای درمان فوریتهای پزشکی در آمد. در سال ۱۹۷۲ هیل و همکارانش اولین مورد استفاده از ECMO را در یک بیمار دچار نارسایی تنفس ناشی از تروما گزارش کردند. بعدها متخصصین قلب استفاده از ECPS سیار را شروع کردند. آنها پس از انجام آنژیوپلاستیهای پرخطر و سایر مداخلات درمانی که برای بیماران دچار سکته قلبی انجام میدادند؛ با استفاده از ECPS بیماران را حمایت میکردند.

مفهوم ECPS

دستگاه از یک پمپ، یک اکسیژناتور، لوله و کانولهای پرکوتانئوس تشکیل شده است. اندازه کانولهای شریانی از ۱۹-۱۷ و اندازه کانولهای وریدی از ۲۱-۱۹ فرنچ متفاوت است. عروق از راه پوست یا مستقیماً از طریق کات داون کانوله میشوند. در صورت نیاز وضعیت انعقادی بوسیله اندازه گیری مکرر ACT مانیتور میشود. خون از طریق یک ورید مرکزی بزرگ، معمولاً ورید فمورال، تخلیه شده و پس از اکسیژناسیون از طریق شریان فمورال به بیمار برگردانده میشود. یک مبادله کننده حرارتی در مدار گنجانده شده تا به کنزل دمای بدن بیمار کمک کند.

امروزه تجهیزات ECPD قابل حمل متعددی جهت حمایت اورژانسی قلبی- ریوی در دسترس است (تصویر ۲-۱۵).اداره ملی ثبت کاربردهای اورژانس حمایت قلبی- ریوی کاربردهای اصلی ECPS را شرح داده است (جدول۱-۱۵) که نشان دهنده تجربیات زیاد در خصوص استفاده از ECPS در اتاق عمل و بخش کاتتریزاسیون قلبی است. در سیستم مدیریت پایگاه دادهها، %۶۳ از کل بیمارانی که به سیستم ECPS متصل بودند، فوت شده اند. %۱۰ از بیماران ،کمتر از ۳۰ روز زنده ماندند در حالی که %۲۵ آنها بیش از ۳۰ روز زنده ماندند.

اندیکاسیونها درصد بیماران

ایست کاردیوژنیک به دنبال باز کردن حفرات قلب ۵۵

شوک کاردیوژنیک ۹

شوک کاردیوژنیک به دنبال باز کردن حفرات قلب ۱۸

هیپوترمی ۵

نارسایی ریوی ۶

سایر ۷

 

اندیکاسیونهای اصلی ECPS، دفتر ملی اورژانس حمایت قلبی- ریوی

 

موارد ایست قلبی بدون شاهد [که در لحظه وقوع ایست قلبی کسی متوجه نشده و زمان از دست رفته است] به مرگ و میر بالایی منتهی میگردد حتی اگر تحت حمایت با ECPS قرار بگیرند. گرچه میزان بقا در بیماران ایست قلبی شاهد دار نسبت به گروه ایست قلبی بدون شاهد بهتر بود ولی هنوز مرگ و میر، بالای %۷۰ بود. بیمارانی که زنده ماندند نسبت به آنهایی که زنده نماندند، تحت پروسیژرهای درمانی بیشتری قرار گرفتند. بنابراین پیشنهاد میشود برای داشتن نتایج موفقیت آمیز تصحیح سریع عوامل درمانی اهمیت دارد.

گرچه بیمارانی که شدیداً به خطر افتادند توانستند به صورت مؤثر به مدت ۶ ساعت بوسیله ECPS احیاء شوند ولی برای نجات جان بیماران باید اقدامات درمانی یا تشخیصی بیشتری انجام میشد. درحالی که ECPS به خودی خود یک درمان نیست، اما ثابت شده است که بوسیله آن میتوان فرصت کافی برای اصلاح پروسه بیماری اصلی به دست آورد. مدارهای جدید پوشیده از هپارین از هپارینه کردن کامل بیمار ممانعت به عمل میآورند. بنابراین اجازه میدهند که ECPS را در بیمارانی که دارای خونریزی حاد هستند یا در مورد سایر موارد منع کاربرد گردش خون برون پیکری بکار گرفت.

هنوز معیارهای قطعی برای تعیین بیمارانی که بیشترین سود را از درمان با ECPS خواهند برند؛ وجود ندارد و در آینده تحقیقات باید به سمت فراهم آوردن اطلاعات در این زمینه هدایت شود.

 

 

برگرفته از از کتاب بای پاس قلبی-ریوی ترجمه:آقایان علی اصغر زارعی و علی رضا شول