یکی از قوانین اساسی پرفیوژن برون پیکری نصب کردن مدار و چک نمودن دستگاه CPB قبل از استفاده میباشد. فیلیپکی و کریستوفر موش، در کتاب تکنیکهای گردش خون برون پیکری در سال ۲۰۰۴اظهار داشتند که CPB یک محیط پویای مصنوعی است که بیماردر حالت شوک با پتانسیل ایجاد عوارض شدید و مرگ و میر قرار گرفته است. در نتیجه تیزبینی وهوش بالا برای اداره CPB از اهمیّت ویژه ای برخوردار است. سیستمهای پرفیوژن مدرنی طراحی شدهاست تا ایمنی را به سطح مطلوبی برسانند.
آماده سازی دستگاه CPB و راه اندازی مدار
مدار CPB از تعدادی از اقلام یکبار مصرف ساخته شده است. اصولا این اقلام شامل:
- اکسیژناتور به همراه مخزن وریدی با پوسته سخت یا نرم
- دستگاه کاردیوپلژی
- فیلتر شریانی
- بسته لوله ها
اقلام یکبار مصرف از نظر تاریخ انقضاء و سالم بودن بسته بندی دقیقاً بررسی میشوند.راههای بسیاری برای به راه اندازی یک مدارCPB وجود دارد. روشهای هر بخش و نیازهای خاصّ هر بیمار، نوع روش را تعیین میکنند.
در ابتدا منبع گازها و اتصال لوله های گاز به آن را چک میکنیم . کنسول ماشین CPB روشن شده وسپس به طور موقت از برق جدا میشودتا اززنگ خطر قطع برق وکارایی باتری پشتیبان اطمینان حاصل نمود. بسیاری از اتاق عملها معمولاً یک منبع برق اضطراری بدون قطعی (UPS) دارند. اساساً در مناطقی که نوسانات برق زیاد است باید مجموعهای از باتریها به ژنراتور بیمارستان متصل باشد که ماشین CPB، ماشین بیهوشی، پمپ انفوزیون داخل وریدی و سایر تجهیزات حیاتی را برق رسانی کند. باید مطمئن شد که دستگاه CPB به UPS متصل است.
مجموعه اکسیژناتور/ مخزن وریدی را طوری روی پایه خود قرار میدهیم که کاملاً در دید باشد. مسیر تحویل دهنده اکسیژن/ هوا و لوله تخلیه را به محل مناسب در قاعده اکسیژناتور متصل میکنیم.. پمپ جریان خون شریانی سیستمیک را در محل خود قرار داده و لوله ها را به خروجی مخزن وریدی و ورودی اکسیژناتور وصل میکنیم. کاردیوپلژی در جای خود قرار داده میشود. امّا در این مرحله، در مسیر اصلی خود قرار نمیگیرد. این کار پرایم کردن مسیر کاردیوپلژی را به تسهیل می نماید. سیستم تزریق کاردیوپلژی از پمپ جریان سیستمیک و ساکشنها متفاوت میباشد زیرا یک پمپ دو قسمتی راکه ممکن است قطر لولههای آنها نیز متفاوت باشد را هماهنگ میکند. به طوری که مخلوط خون و کاردیوپلژی به نسبت مورد نظر؛ (معمولاً ۴ قسمت خون به ۱ قسمت کاردیوپلژی)را از یک پمپ واحد و یا دو پمپ مجزا برای تزریق مستقل خون و کاردیوپلژی مورد استفاده قرار میدهد.
جهت چرخش پمپهای غلطکی بررسی می شود. حلقه شریانی-وریدی زمانی که بریده میشوند توسط جرّاح به کانولهای شریانی و وریدی متصل خواهند شد. فیلتر شریانی دارای مسیر بای پس، مبدل فشار و حسگر حباب به لوله جریان سیستمیک متصل هستند . اگر هوا در لوله شریانی توسط حسگر تشخیص داده شود پمپ به صورت خودکار متوقّف شده و زنگ خطر آن فعّال میشود. به همین ترتیب، مبدل فشار مسیر شریانی نیز به کنسول ماشین CPB متصل است، به طوری که اگر فشار مسیر شریانی به بیش از حد تنظیم شده؛ معمولاً mmHg۳۵۰، برسد پمپ متوقّف خواهد شد. این حالت معمولاً به دلیل کلمپ کردن غیر عمدی و تاشدن لوله رخ میدهد. سپس لوله های ساکشن و ونت که برای ایمنی بیشتر و سهولت استفاده ،کد رنگی دارند؛ با پمپهای سر غلطکی مختلف راه اندازی میشوند. دو سری لوله آب از دستگاه هیتر- کولر به اکسیژناتور و دستگاه مبدل حرارتی کاردیوپلژی متصل میشود. آب در مسیر چرخانده شده تا اطمینان حاصل شود که هیچ نشتی وجود ندارد. مبدل فشار کاردیوپلژی و مسیرهای پاکسازی به دستگاه تزریق کاردیوپلژی متصل میشود.
قبل ازپرایم کردن ، فیلتر شریانی را توسط CO۲ پر میکنیم. ورودی و خروجی فیلتر شریانی و مسیر تزریق کاردیوپلژی کلمپ میشود. در صورتی که یک شانت سیرکولاسیون به مسیر فیلتر شریانی وجود داشته باشد، مسیر شریانی نیز باید کلمپ شود. برخی از مراکز کلّ مدار را با دی اکسید کربن فلاش میکنند تا CO۲ با هوا جایگزین شود. این کار موجب کاهش خطر آمبولی گازی میشود زیرا حلالیّت دی اکسید کربن در خون تقریباً ۳۰ برابر بیشتر از نیتروژن است.
یک و نیم تا دو لیتر مایع پرایم به مخزن وریدی اضافه میشود. پمپ شریانی را با سرعت ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ سی سی در دقیقه روشن کرده و پس از هواگیری اولیه به حدودl/min ۵-۴ می رسانیم تا از هواگیری کامل مطمئن شویم.
دام فشار خون شریانی پرایم شده و به ترانسدیوسر وصل میشود. فیلتر شریانی به صورت رتروگراد پرایم شده و مسیر بای پس آن کلمپ میشود. جریان را از طریق حلقه شریانی-وریدی (A-V) برقرار کرده، سیرکولاسیون داخلی را باز گذاشته و از نظر وجود حبابهای هوا بررسی میکنیم، قبل از بستن مسیر سیرکولاسیون داخلی لازم است تا مطمئن شویم مدار کاردیوپلژی پرایم،هواگیری و آکلوژن پمپ تنظیم شده باشد.( آکلوژن پمپ نباید بصورت کامل باشد”under occlusion”) سپس مسیر شریانی و وریدی کلمپ میشوند و اجازه میدهیم که مایع پرایم از طریق فیلتر و مسیرهای پاکسازی با سرعت کم گردش کند.
دوروش برای تنظیم کردن آکلوژن سر پمپهای غلطکی وجود دارد: چک کردن غلطکها در موقعیّت ساعت ۶ (به صورت جداگانه )و یاساعت ۹ (هر دو غلطک با هم ) ،که در آن مدار تحت فشار mmHg ۲۵۰قرار گرفته و مسیر شریانی کلمپ می باشد. هر گونه افت سریع فشار نشان دهنده اتصالات غیر ایمن یا آکلوژن نادرست میباشد. پمپهای سانتریفیوژی غیر آکلوسیو هستند و باید با جاذبه پر شده تا از هواگیری کامل اطمینان حاصل شود. کنسولهای سانتریفیوژی پروبهای جریان یکپارچهای دارند که فقط در یک جهت میچرخند. از آنجایی که این پمپها به پس بار حساس هستند، قبل از شروع بای پس سرعت پمپ باید برای تولید جریان آنته گراد تنظیم شود. جریان ورودی به میسرهای پمپهای ساکشن (ونت و بولت) را کلمپ کرده و غلطکها را طوری تنظیم می کنیم تا از کلاپس لوله جلوگیری شود(تنظیم آکلوژن). به منظور جلوگیری از ورود غیرعمدی هوا به داخل قلب و همچنین جلوگیری از ایجاد حباب به دلیل کاویتاسیون در داخل حفرههای قلبی، باید یک دریچه یکطرفه فشار شکن در مسیر ونت وجود داشته باشد.
پروب دما در درون پورتهای شریانی، وریدی و کاردیوپلژی قرار میگیرد و بر روی مانیتور نمایش داده میشود. حسگر سطح بر روی ml۴۰۰ یا بالاتر و حسگر حباب در مسیر شریانی دیستال به فیلتر قرار داده میشود. اکنون تمام زنگ خطرها، محدودههای فشار، تایمرها و پارامترهای کاردیوپلژی برای شروع بای پس تنظیم شده و آماده است.
طراحی و استفاده از چک لیست پیش از بای پس
تجربه صنایع پر خطر، مانند حمل و نقل هوایی یا دریایی، نشان میدهد که حوادث اغلب با چککردنهای ضعیف رخ می-دهد. چک لیست بهتر است توسط دو پرفیوژنیست امضا شود. در حالت ایدهآل، اولین پرفیوژنیست کلّ مدار را بررسی کرده وسپس پرفیوژنیست دوم بوسیله این لیست کلّ مدار را چک میکند. انجمن تکنولوژی گردش خون برون پیکری آمریکا و انجمن پرفیوؤن قلب و عروق اروپا مجموعهای عالی از دستورالعملهای پرفیوژن و چک لیست را منتشر کرده است.
اهمیّت ایمنی، قبل، حین و بعد از CPB
مسائل ایمنی مربوط به دروههای قبل، حین و بعد از CPB به ترتیب در جداول زیر خلاصه شده است.
نگرانیهای ایمنی قبل از بای پس
|
اطمینان از تزریق هپارین s400< ACT
|
|
کانول شریانی درست قرار داده شده باشد، نوسان ضرباندار(swing) بر روی یک مانومتر عقربهای که بر روی بازوی مسیر شریانی بسته شده است نشان داده شود.
|
|
مخزن وریدی دارای یک سطح ایمن پرایم باشد، محلول بیشتر برای اضافه کردن در دسترس باشد، زنگ خطر سطح کم فعّال شده باشد.
|
|
مانیتور آنالایزر اکسیژن و تأمین کننده گاز اکسیژناتور روشن باشد، زنگ خطر فعّال باشد.
|
|
جریان گاز برای بیمار مناسب باشد. (معمولاً 3-2 لیتر، Fio2=0.8)
|
|
کانول وریدی نسبتا عاری از هوا باشد.
|
|
مسیرهای شانت کلمپ شده باشد بجز مسیر برگشتی آرتریال فیلتر و چند مسیر تجویز دارو.
|
|
هیچ کلمپی بر روی مسیرهای شریانی و وریدی توسط تیم جرّاحی گذاسته نشده باشد.
|
|
کلیه زنگ خطرها فعّال باشد.
|
|
داروهای تنگکننده عروق تجویز شده، در دسترس باشد.
|
نگرانیهای ایمنی حین بای پس
|
نگرانی
|
عامل اصلی
|
|
زنگ خطر سطح کم بر مخزن وریدی
|
اختلال در برگشت وریدی
تا شدن لوله
ایر لاک (Air lock)
خونریزی
جاگذاری اشتباه کانول وریدی
وجود لخته در مدار
|
|
زنگ خطر فشار بالا بر مسیر شریانی
|
کلمپ کردن یا تا شدن مدار
دستکاری آئورت
وجود لخته در مدار
دایسکسیون آئورت
|
|
زنگ خطر حباب
|
وجود هوا در مدار
عملکرد نامناسب حسگر
|
|
اشباع خون مخلوط وریدی پایین
|
جریان نامنظم
جریان کمتر از ایدآل به مدّت تقریباً طولانی
خونریزی
سطحی شدن عمق بیهوشی
کلمپ مسیرهای شانت ناخواسته برداشته شده است
ترانسفیوژن زیاد محصولات غیر خونی
|
|
لخته شدن
|
هپارینه کردن ناکافی
تزریق سهوی پروتامین
|
|
گازهای خونی ضعیف علیرغم جریان اکسیژن و جریان خون مناسب
|
نارسایی اکسیژناتور
|
|
فعّالیّت الکتریکی قلب
|
فواصل طولانی بین کاردیوپلژی
تزریق ناکافی کاردیوپلژی
ترکیبات نامناسب کاردیوپلژی
نارسایی دریچه آئورت
نارسایی کلمپ آئورت
شستشوی محلول کاردیوپلژی توسط عروق فرعی میوکارد(washed-out)
|
|
هیپرترمی
|
استراتژی گرم کردن مجدّد خیلی سریع
ناتوانی در نگهداری گرادیان حرارتی کمتر از Cº 10-8 بین مبادلهگر حرارتی و خون وریدی
|
نگرانیهای ایمنی هنگام جدا شدن از پمپ
|
تهویه برقرار نباشد.
|
|
ونت داخل قلبی همچنان سر جای خود باشد.
|
|
مسیرهای شانت به سمت مدار CPB باز باشد که میتواند تمام خون بیمار را به درون مدار پمپ تخلیه کند.
|
|
هنگام تجویز پروتامین همچنان ساکشنها روشن باشند.
|
|
بی توجهی به سطح خون به هنگام تزریق خون باقیمانده در مخزن وریدی
|
|
درناژ مسیر وریدی وقتی که کانول وریدی هنوز درون دهلیز راست است.
|
|
جدا کردن اجزاء مدار CPB قبل از پایدار شدن همودینامیک بیمار.
|
فاکتورهای کلیدی دخیل در ارائه یک پرفیوژن ایمنتر
|
اعتبار بخشی برنامه آموزشی
|
|
ارائه مدرک و گواهی آموزشی و بازآموزی به پرفیوژنیستها
|
|
کنفرانس، ارزیابی سالانه و جلسات تضمین کننده کیفی بخش
|
|
گزارش اتفاقات ناخواسته
|
|
کیفیت آموزش درون بخشی
|
|
جمع آوری اطلاعات الکترونیک به همراه تسهیلات بازبینی
|
|
پروتکل بخش، مخصوصاً دستورالعمل کردن پروسیژرها در شرایط غیر طبیعی و اورژانس
|
|
عمل کردن بر اساس دستورالعمل سازنده
|
|
ثبت پیوسته موارد ضروری و نگهداری تضمین کیفیت
|
روش نصب کردن( set up) و پرایم کردن یک سیستم بایپس قلب و ریه استاندارد
۲-الف-۱: ماشین قلب و ریه و لوازم جانبی آن
۲- الف-۱-۱: اتصالات
- همه کابلها، دوشاخهها و سوکتها چک شود
- کابلها به صورت منظم در کنار هم قرار داده شود، تا احتمال آسیب به آنها و بروز حادثه به حداقل برسد.
- برق همه قسمتهای دستگاه، از جمله هیتر-کولر (هیتر-چیلر) و منبع نور پمپ، چک شود.
- لولههای گاز که به خروجی دیوار و اتصالات،مخلوط کن و جریان سنج وصل شده است را از نظر نشتی بررسی کنید.
- جریان گاز متصل به اکسیژناتور بررسی شود.
۲- الف-۱-۲: پمپ
موارد زیر را در مورد همه پمپها چک میکنیم:
- جریان برق
- چرخش غلطکها بررسی شود
- محافظغلطک بررسی شود.
- پمپ عاری از اجسام خارجی باشند.
- پمپ در جهت چرخش صحیح تنظیم شده باشد.
- تنظیمات جریان بر حسب دور در دقیقه بر روی کنسول دقیقاً کالیبره باشد.
- دستگیرههای چرخاندن دستی در دسترس باشند.
- سایز لوله بوت متناسب با نگهدارنده آن باشد.
۲- الف-۱-۳: چک کردن دیگر وسایل ایمنی الکتریکی
- باتری پشتیبان یا UPS شارژ باشد.
- مبدلهای فشاربررسی شوند
- حسگر سطح خون سالم باشد
- حسگر یا آشکارسازهای حباب بررسی شود
۲-الف-۲: نصب تجهیزات یکبار مصرف قلب و ریه.
۲- الف-۲-۱: اکسیژناتور
- باز کردن بسته بندی و بررسی یکپارچگی و استرلیتی آن.
- اکسیژناتور از نظر معایب آشکار و ذرات باقی مانده مورد بررسی قرار گیرد.
- اکسیژناتور دقیقاً بر روی پایه نگهدارنده (Holder)قرار گیرد.
- درپوش جریان گاز برداشته شود.
- اتصال به گاز برقرار شود.
- درپوش تخلیه مخزن برداشته شود.
- دی اکسید کربن را باز کرده تا اکسیژناتور با گاز Co۲ پرایم شود.
- لولههای آب را به هیتر-کولر وصل کرده و با برقرار کردن جریان آب در دمای C º۳۷، مبدل حرارتی و همه اتصالات را از نظر نشتی چک میکنیم.
۲-الف-۲-۲: مدارها
- بسته بندی را از نظر یکپارچگی و استرلیتی بررسی کرده ، سپس آنرا با روش استریل باز میکنیم
- مدار از نظر معایب مثلاً شکستگی اتصالات، تاشدگی لولهها، و غیره چک شود.
- بوت پمپ سیلیکونی و محل قرارگیری آن چک گردد و پس از آن به منظور جلوگیری از فرسایش یا تخریب توسط غلطکها یا محافظ لولهها به درستی در محل خود قرار گیرد .
- بررسی کنید که خروجی و ورودی بوت پمپ به صورت ایمن در جای خود قرار داده شده باشد. پمپ را چرخانده تا مطمئن شوید که لوله به درستی در جای خود مستقر شده است.
- همین کار را با لولههای ساکشن نیز انجام داده و جهت جریان را چک میکنیم.
- با رعایت روش استریل، لولههای پمپ را به اکسیژناتور وصل میکنیم، اطمینان حاصل شود که آنها در مسیر درست متصل شدهاند و به صورت متقاطع وصل نشده باشند.
- لوله ها باید به اندازه کافی بلند باشند تا در صورت نیاز بتوان آنها را به سر پمپ مجاور منتقل نمود.
- هر گونه برش بر روی لولهها باید منظم و عمود بر طول داده شود.
- لوله جریان خروجی باید به پورت خروجی اکسیژناتور متصل شود.
- مسیر سیرکولاسیون داخلی متصل شود.
- تمام اتصالات تحت فشار را میتوان با استفاده از بند نایلونی محکم نمود.
۲-الف-۲-۳: مخزن کاردیوتومی
- مخزن وریدی را میتوان برای هر عمل جرّاحی که در آن مشکوک به ایجاد لخته داخل قلب باشیم یا انتظار میرود که مقدار خون زیادی استفاده شود یا اوتوترانسفیوژن زیادی انجام شود استفاده کرد.
- مخزن و بسته بندی آن بررسی شده و بر روی پایه مناسب قرار میگیرد.
- هر گونه درپوش تخلیه را بردارید و با استفاده از لوله ۸/۳ اینچ کاردیوتومی را به اکسیژناتور وصل کنید، اطمینان حاصل نماییدکه این مسیر بازگشتی مسدود یا خم نشده باشد.
- لولههای ساکشن و سیرکولاسیون مجدّد را به مخزن کاردیوتومی وصل کنید.
۲-الف۲-۴: سیستم کاردیوپلژی
- بسته بندی آن را باز کرده و یکپارچگی و استرلیتی آن را چک کنید.
- مدار را برای یافتن عیوب از قبیل شکستگی اتصالات، تا شدن لولهها، و غیره چک کنید.
- مدار را با توجه به دستورالعمل سازنده نصب کنید.
- اطمینان حاصل شود که همه اتصالات اکسیژناتور، سیرکولاسیون مجدد، و غیره ایمن و صحیح هستند.
- لولههای آب را به مبدل گرمایی دستگاه تزریق کاردیوپلژی وصل کنید. آب را به چرخش درآورده تا ازعدم نشتی آن مطمئن شویم.
۲-الف۲-۵: پمپ سانتریفیوژی
- بسته بندی را باز و یکپارچگی و استرلیتی آن را بررسی کنید.
- اتصالات قسمت محرکه که خون را به جلو میراندرا به کنسول متصل نمایید.
- شارژر باتری بررسی شود
- دستگیرههای دستی در دسترس باشد تا در صورت قطع برق استفاده شود.
- سر موتور محرکه باید از نظر وجود گرد و خاک بررسی شود، زیرا ممکن است عملکرد آن را مختل نماید.
۲-الف۲-۶: فیلترهای شریانی
- فیلتر را از نظر استرلیتی، هر گونه آسیب و یا ماده خارجی بررسی نمایید.
- اگر قرار است مسیر فیلتر بریده شده و به مسیر شریانی وصل شود باید با استفاده از تکنیک استریل انجام شود.
- مطمئن شویم که نگهدارنده فیلتر در جای مناسب قرار گرفته است تا از کشش و یا تا شدن مسیرهای آن جلوگیری شود.
- فیلتررا به صورت ایمن در نگهدارنده آن قرار دهی
۲-الف۲-۷: سل سیور
- بسته بندی خارجی را باز کنید و صحت و استرلیتی آن را چک کنید.
- مخزن جمعآوری خون را باز کنید و آن را بصورت پایدار و محکم در نگهدارنده قرار دهید.
- منبع وکیوم را به مخزن وصل کنید.
- قسمت شستشوی مجموعه فقط باید زمانی باز شود که به اندازه کافی خون جمع آوری شده باشد .
- بخش شستشوی مجموعه باید بصورت منظمی نصب شود.
- همه پورتها و اتصالات باید بررسی شود، و در صورت نیاز بسته و محکم شود.
۲-الف۲-۸: فیلتر پیش از بای پس
اگر مدار دارای یک فیلتر پیش از بای پس باشد، نکاتی وجود دارد که پرفیوژنیست باید مد نظر داشته باشد:
- فیلتر پیش از بای پس، باید قبل از پرایم شدن مدار با خون برداشته شود.(اندازه سوراخ های فیلتر ۵-۲/۰ میکرون میباشد)
- اگر ساکشن با فشار کم نیاز باشد، قبل از جدا شدن مسیرهای شریانی و وریدی، فیلتر پیش از بای پس باید برداشته شود.
- یک رابط ۲/۱-۸/۳ برای جایگزینی فیلتر پیش از بای پس در صورت نیاز در دسترس باشد
۲-الف-۳: راه اندازی و کالیبراسیون آنالایزر شیمی/ گازهای خون داخل مدار
۲-الف-۳-۱: راه اندازی شانت حسگر شریانی
- مانیتور را خاموش کنید و اجازه دهید که مانیتور خود را تست کند سپس وضعیّت مورد نیاز را انتخاب کنید.
- کالیبراسیون را انتخاب کنید.
- میزان کالیبراسیون K+ بر روی بسته بندی حسگر را بررسی کنید.
- بررسی کنید که کابل کالیبراتور به مانیتور وصل باشد.
- پایه شانت حسگر را به یکی از پورتهای کالیبراتور وصل نمایید.
- کالیبراسیون را با دوبار فشردن دکمه V بر روی مانیتور آغاز نمایید.
- کالیبراسیون۱۰ دقیقه طول میکشد.
- پس از کالیبراسیون کلاهکهای بزرگ لوئر را محکم کنید فیلتر گاز را بردارید.
۲-الف-۳-۲: راه اندازی حسگر میسر وریدی
- حسگر وریدی را از بسته خارج کنید و در مسیر وریدی قرار دهید.
- بعد ازاینکه مانیتور روشن شد خود را تست می نماید .
۲-الف-۴: پرایم کردن سیستم
اطلاعات زیربرای پرایم نمودن سیستم ضروری میباشد:
- قد و وزن
- وضعیّت کلیّه
- Hb / HCT
- اندازه قلب
- وضعیت مایعات
۲-الف-۴-۱: پرایم استاندارد
- بهتر است از محلول هارتمن استفاده شود.
- مایع هارتمن از طریق یک ست سرم یا مسیر پرایم سریع وارد کاردیو تومی میشود
- مخزن کاردیوتومی از نظر وجود حبابهای آشکار بازرسی شده و در صورت نیاز برای خروج حباب به مخزن کاردیوتومی ضربه های آهسته میزنیم .
- برای حفظ حجم پرایم پویا، مایع کافی به سیستم اضافه میشود.
- در این مرحله بسیار مهم است که دستورالعمل تولید کننده اکسیژناتور با دقت رعایت شود.
- فلاشCO۲ را متوقّف کنید.
- پرایم نمودن سیستم با استفاده از نیروی گرانشی از اکسیژناتور شروع و به سمت لوله شریانی پیش میرود.
- کلمپ لوله وریدی را برداشته وسپس پمپ شریانی روشن میشود.
- ترانسدیوسرفشار پس از هواگیری به سیستم متصل می گردد..
- کلیه مسیرها پس از پرایمینگ و هواگیری کلمپ میشود.
- مهم است که به یاد داشته باشید که هوا به راحتی از عرض غشاء اکسیژناتورهایی که از جنس فیبرهای توخالی ساخته میشوند؛ عبور میکند، بنابراین برای جلوگیری از این حالت توصیه های زیر به کار گرفته می شود:
• وقتی پرایم در حال گردش است مسیر وریدی تا حدی باید مسدود شود تا کمی مقاومت بوجود آید و یک فشار مثبت ایجاد شود.
• برای جلوگیری از اثر اینرسی ، پمپ باید به آرامی خاموش شود.
وقتی مدار تمیز و عاری از حباب به نظر میرسد، میبایست برای حذف هر گونه حباب از درون غشاء اکسیژناتور ،سرعت گردش تا حدود ۵ لیتر در دقیقه افزایش یافته واین در حالیست که لوله وریدی برای حفظ فشار حدود mmHg۸۰ به صورت نسبی توسط پرفیوژنیست مسدود شده است. قبل از اینکه لوله لوپ شریانی - وریدی بریده شود، بررسی نهایی توسط پرفیوژنیست و جرّاح از نظر وجود حباب انجام می شود. وقبل از توقّف سیرکولاسیون داخلی، برای کاهش احتمال ایجاد اثر اینرسی که به علّت کاهش ناگهانی جریان ایجاد شده و باعث کشیده شدن هوا از عرض غشاء میشود، سرعت پمپ باید به آرامی کم شود.
۲-الف-۴-۲:پرایم کردن کاردیوپلژی
- نوع، دما و غلظت کاردیوپلژی را قبل از شروع عمل با جراح مشخص نمایید.
- محلول کاردیوپلژی را با دقت آماده و بر روی آنها برچسب زده شود.
- مدار کاردیوپلژی با محلول کاردیوپلژی پرایم و هواگیری میشود.
- حین پرایم کردن، باید مراقبت بود تا پرایم اصلی با محلول کاردیوپلژی مخلوط نشود.
- بوت پمپ کاردیوپلژی را در مسیر خود قرار داده و نسبت خون به کریستالوئیدراتنظیم نمایید.
- آکلوژن پمپ مشابه پمپ شریانی تنظیم شود.
۲-الف-۴-۳: پرایم کردن مسیر فیلتر شریانی
- دو طرف فیلتر شریانی را قبل از پرایم کردن اکسیژناتور کلمپ کنید.
- هنگامی که مدار آماده شد، پمپ را متوقّف کنید، به آرامی کلمپ پایین را آزاد و اجازه دهید تا محلول پرایم از طریق مسیر بایپس به صورت رتروگراد از فیلتر عبور کند و هوا را از طریق مسیر پاکسازی خارج نماید. جریان رتروگراد توسط پرایم داخل قوس شریانی وریدی تأمین میشود.
- کلمپ بالا را آزاد و پمپ را روشن کنید.
- فیلتر را وارونه کنید و به صورت عادی هوا گیری نمایید.
- حلقه بایپس فیلتر شریانی را کلمپ کنید.
۲-الف-۴-۴: پرایم کردن پمپ سانتریفیوژی
پمپهای سانتریفیوژی از جهات مهمی با پمپهای غلطکی تفاوت دارند:
• دستگاههای غیر انسدادی هستند.
• دستگاههای با انرژی ثابت هستند.
- یک قطعه لوله PVC ۸/۳ اینچ به خروجی مخزن وریدی وصل کرده و کلمپ میکنیم. یک قطعه لوله PVC ۸/۳ اینچ نیز به ورودی اکسیژناتور متصل میکنیم.
- خروجی اکسیژناتور مانند پمپهای غلطکی به مدار متصل میشود.
- فلو متر را حداقل ۶ اینچ دور از نزدیکترین رابط در مسیر شریانی قرار دهید.
- مخزن وریدی اکسیژناتور با محلول هپارینه هارتمن طبق روس معمول پرایم میشود.
- در صورت نیاز هر گونه برش در مسیر پمپ سانتریفیوژی به روش استریل و با استفاده از تیغ استریل انجام میشود.
- کلمپ لوله ورودی، را به آرامی آزاد کنید، اجازه دهید پرایم به آرامی سرپمپ را پر کند. پورت خروجی سرپمپ که در کنار بدنه پمپ قرار دارد رادر بالاترین وضعیّت قرار دهید. تا با محلول پرایم پر شده، و حداکثر هوای ممکن از سر پمپ خارج شود.
- اکسیژناتور بر اساس نیروی جاذبه پرایم میشود.
- پمپ دوباره باید از نظر وجود حباب مورد بررسی قرار گرفته و در صورت مشاهده حباب ،از پورت ورودی به مخزن وریدی برگردانده شود.
- هنگامی که خروجی سرپمپ سانتریفیوژی کلمپ شود هرگونه هوا به علت جرم و چگالی کم در مرکز بدنه جمع میشود پس اگر پمپ خاموش شود هوای جمع شده به صورت عمودی به سمت لوله ورودی حرکت میکند. که در این حالت هوا را می توانا به مخزن وریدی بازگرداند.
۲-الف-۴-۵: کالیبراسیون پروبهای جریان
- موتور پیشران خاموش است.
- مدار کاملا پرایم شده باشد.
- کلمپها با فاصله حدوداً ۶ اینچ در هر دو طرف پروب قرار دارند.
- پروب جریان را همانند دستورالعمل شرکت سازنده کالیبره نمایید.
۲-الف-۵: تنظیم آکلوژن
۲-الف-۵-۱: آکلوژن پمپ شریانی، در صورتی که یک پمپ غلطکی استفاده میشود:
- مسیر شریانی، مسیرهای سیرکولاسیون داخلی و پورتهای نمونهگیری را ببندید.
- پمپ را بدقت بچرخانید تا فشار به حدود ۳۰۰ میلی متر جیوه برسد و میزان افت فشار قابل مشاهده باشد.
- آکلوژن را آنقدر زیاد کنید تا افت فشار در این محدوده وجود نداشته باشد .
- آکلوژن را آهسته کم نموده تا آنجایکه افت فشار تا محدوده ۲۸۰-۲۶۰ میلی متر جیوه درحدود ۱۰ ثانیه طول بکشد.
- هر دو غلطک باید به صورت جداگانه تنظیم شود. اگر آکلوژن بین غلطکها بصورت واضح نابرابر باشد، پمپ باید تعویض شود.
۲-الف-۵-۲: آکلوژن پمپهای ساکشن (ونت و بولت)
- یک کلمپ در طرف منفی بوت پمپ ساکشن قرار داده میشود و پمپ را روشن کرده تا زمانی که بوت با خلاء ایجاد شده کلاپس شود.
- اکنون آکلوژن باید کم شود تا زمانی که خلاء ایجاد شده از بین برود.
- تنظیمات آکلوژن دوباره افزایش یافته تا خلاء ایجاد شده باقی بماند.
- پرستار اسکراب به منظور بررسی عملکرد وجهت چرخش پمپهای غلطکی (ساکشن و ونت)، مقدار کمی سرم هپارینه و یا دیگر مایعات مناسب را ساکشن می نماید.
ضمیمه۲-ب: دستگاههای ایمنی الکترونیک
۲-ب-۱: حسگرهای سطح خون
- حسگر سطح خون را درمحدوده ۴۰۰ میلی لیتر برروی مخزن کاردیوتومی قرار دهید.
- حسگرهای سطح خون باید برای کم کردن سرعت پمپ قبل از متوقّف کردن آن تنظیم شود.
- حسگرهای سطح خون نباید خاموش گردد.
۲-ب-۲: آشکارسازهای حباب
پرفیوژنیست باید از یک حسگر حباب گازی در مدار استفاده نماید که به طور معمول به عنوان حسگر حباب در خروجی شریانی مدار بکار میرود.
۲-ب-۳: زنگهای خطر فشار
- مدرنترین ماشینهای قلب و ریه، شامل زنگهای خطر الکترونیکی یکپارچهای برای محدود کردن فشار در طول عمل جرّاحی هستند.
- این محدودیتها باید چک شود و به درستی تنظیم گردد تا پارامترهای مناسبی را قبل از هر عمل جرّاحی داشته باشیم.
۲-ب-۴: زنگهای خطرحرارتی
- مدرنترین ماشینهای قلب و ریه، شامل زنگ خطر های الکترونیکی یکپارچهای برای محدود کردن دما حین عمل جرّاحی هستند.
- زنگهای خطر حرارتی خون شریانی، خون وریدی و کادیوپلژی بررسی شده و به درستی تنظیم میگردد تا پارامترهای مناسبی را قبل از هر عمل جرّاحی داشته باشیم.
- زنگ خطر دمای آب نیز تنظیم گردد.
۲-ب-۵: زنگهای خطر گاز
- مدرنترین مخلوط کنندههای گاز دارای زنگهای خطری برای نارسایی گاز که به صورت افت فشار نمود پیدا می-کند، میباشند.
- این زنگ خطرها زمانی که مسیرها گاز به منبع تأمین گاز بیمارستان متصل شدند میتوانند بررسی شوند.
- اتصال مسیرهای گاز و سپس قطع آنها به صورت جداگانه باید زنگ خطر را به صدا دراورد.
۲-ب-۶: زنگهای خطر قطع برق
- مدرنترین ماشینهای قلب و ریه دارای زنگهای خطر یکپارچهای هستند که زمانی برق منبع تغذیه با قطعی مواجه شده و UPS فعّال میشود به صدا در میآیند. در چنین حالتی تجهیزات غیر ضروری باید خاموش شوند..
برگرفته از از کتاب بای پاس قلبی-ریوی ترجمه:آقایان علی اصغر زارعی و علی رضا شولراه اندازی مدار و بررسی ایمنی
یکی از قوانین اساسی پرفیوژن برون پیکری نصب کردن مدار و چک نمودن دستگاه CPB قبل از استفاده میباشد. فیلیپکی و کریستوفر موش، در کتاب - تکنیکهای گردش خون برون پیکری – در سال ۲۰۰۴اظهار داشتند که CPB یک محیط پویای مصنوعی است که بیماردر حالت شوک با پتانسیل ایجاد عوارض شدید و مرگ و میر قرار گرفته است. در نتیجه تیزبینی وهوش بالا برای اداره CPB از اهمیّت ویژه ای برخوردار است. سیستمهای پرفیوژن مدرنی طراحی شدهاست تا ایمنی را به سطح مطلوبی برسانند.
آماده سازی دستگاه CPB و راه اندازی مدار
مدار CPB از تعدادی از اقلام یکبار مصرف ساخته شده است. اصولا این اقلام شامل:
- اکسیژناتور به همراه مخزن وریدی با پوسته سخت یا نرم
- دستگاه کاردیوپلژی
- فیلتر شریانی
- بسته لوله ها
اقلام یکبار مصرف از نظر تاریخ انقضاء و سالم بودن بسته بندی دقیقاً بررسی میشوند.راههای بسیاری برای به راه اندازی یک مدارCPB وجود دارد. روشهای هر بخش و نیازهای خاصّ هر بیمار، نوع روش را تعیین میکنند. روشی که معمولاً برای راه اندازی و وپرایمینگ یک مدار CPB بکار میرود در ضمیمه ۲A به همراه خلاصهای از دستگاههای الکترونیکی در ضمیمه ۲B در پایان این فصل طراحی شده است.
در ابتدا منبع گازها و اتصال لوله های گاز به آن را چک میکنیم . کنسول ماشین CPB روشن شده وسپس به طور موقت از برق جدا میشودتا اززنگ خطر قطع برق وکارایی باتری پشتیبان اطمینان حاصل نمود. بسیاری از اتاق عملها معمولاً یک منبع برق اضطراری بدون قطعی (UPS) دارند. اساساً در مناطقی که نوسانات برق زیاد است باید مجموعهای از باتریها به ژنراتور بیمارستان متصل باشد که ماشین CPB، ماشین بیهوشی، پمپ انفوزیون داخل وریدی و سایر تجهیزات حیاتی را برق رسانی کند. باید مطمئن شد که دستگاه CPB به UPS متصل است.
مجموعه اکسیژناتور/ مخزن وریدی را طوری روی پایه خود قرار میدهیم که کاملاً در دید باشد. مسیر تحویل دهنده اکسیژن/ هوا و لوله تخلیه را به محل مناسب در قاعده اکسیژناتور متصل میکنیم.. پمپ جریان خون شریانی سیستمیک را در محل خود قرار داده و لوله ها را به خروجی مخزن وریدی و ورودی اکسیژناتور وصل میکنیم. کاردیوپلژی در جای خود قرار داده میشود. امّا در این مرحله، در مسیر اصلی خود قرار نمیگیرد. این کار پرایم کردن مسیر کاردیوپلژی را به تسهیل می نماید. سیستم تزریق کاردیوپلژی از پمپ جریان سیستمیک و ساکشنها متفاوت میباشد زیرا یک پمپ دو قسمتی راکه ممکن است قطر لولههای آنها نیز متفاوت باشد را هماهنگ میکند. به طوری که مخلوط خون و کاردیوپلژی به نسبت مورد نظر؛ (معمولاً ۴ قسمت خون به ۱ قسمت کاردیوپلژی)را از یک پمپ واحد و یا دو پمپ مجزا برای تزریق مستقل خون و کاردیوپلژی مورد استفاده قرار میدهد.
جهت چرخش پمپهای غلطکی بررسی می شود. حلقه شریانی-وریدی زمانی که بریده میشوند توسط جرّاح به کانولهای شریانی و وریدی متصل خواهند شد. فیلتر شریانی دارای مسیر بای پس، مبدل فشار و حسگر حباب به لوله جریان سیستمیک متصل هستند . اگر هوا در لوله شریانی توسط حسگر تشخیص داده شود پمپ به صورت خودکار متوقّف شده و زنگ خطر آن فعّال میشود. به همین ترتیب، مبدل فشار مسیر شریانی نیز به کنسول ماشین CPB متصل است، به طوری که اگر فشار مسیر شریانی به بیش از حد تنظیم شده؛ معمولاً mmHg۳۵۰، برسد پمپ متوقّف خواهد شد. این حالت معمولاً به دلیل کلمپ کردن غیر عمدی و تاشدن لوله رخ میدهد. سپس لولههای ساکشن و ونت که برای ایمنی بیشتر و سهولت استفاده ،کد رنگی دارند؛ با پمپهای سر غلطکی مختلف راه اندازی میشوند. دو سری لوله آب از دستگاه هیتر- کولر به اکسیژناتور و دستگاه مبدل حرارتی کاردیوپلژی متصل میشود. آب در مسیر چرخانده شده تا اطمینان حاصل شود که هیچ نشتی وجود ندارد. مبدل فشار کاردیوپلژی و مسیرهای پاکسازی به دستگاه تزریق کاردیوپلژی متصل میشود.
قبل ازپرایم کردن ، فیلتر شریانی را توسط CO۲ پر میکنیم. ورودی و خروجی فیلتر شریانی و مسیر تزریق کاردیوپلژی کلمپ میشود. در صورتی که یک شانت سیرکولاسیون به مسیر فیلتر شریانی وجود داشته باشد، مسیر شریانی نیز باید کلمپ شود. برخی از مراکز کلّ مدار را با دی اکسید کربن فلاش میکنند تا CO۲ با هوا جایگزین شود. این کار موجب کاهش خطر آمبولی گازی میشود زیرا حلالیّت دی اکسید کربن در خون تقریباً ۳۰ برابر بیشتر از نیتروژن است.
یک و نیم تا دو لیتر مایع پرایم به مخزن وریدی اضافه میشود. پمپ شریانی را با سرعت ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ سی سی در دقیقه روشن کرده و پس از هواگیری اولیه به حدودl/min ۵-۴ می رسانیم تا از هواگیری کامل مطمئن شویم.
دام فشار خون شریانی پرایم شده و به ترانسدیوسر وصل میشود. فیلتر شریانی به صورت رتروگراد پرایم شده و مسیر بای پس آن کلمپ میشود. جریان را از طریق حلقه شریانی-وریدی (A-V) برقرار کرده، سیرکولاسیون داخلی را باز گذاشته و از نظر وجود حبابهای هوا بررسی میکنیم، قبل از بستن مسیر سیرکولاسیون داخلی لازم است تا مطمئن شویم مدار کاردیوپلژی پرایم،هواگیری و آکلوژن پمپ تنظیم شده باشد.( آکلوژن پمپ نباید بصورت کامل باشد”under occlusion”) سپس مسیر شریانی و وریدی کلمپ میشوند و اجازه میدهیم که مایع پرایم از طریق فیلتر و مسیرهای پاکسازی با سرعت کم گردش کند.
دوروش برای تنظیم کردن آکلوژن سر پمپهای غلطکی وجود دارد: چک کردن غلطکها در موقعیّت ساعت ۶ (به صورت جداگانه )و یاساعت ۹ (هر دو غلطک با هم ) ،که در آن مدار تحت فشار mmHg ۲۵۰قرار گرفته و مسیر شریانی کلمپ می باشد. هر گونه افت سریع فشار نشان دهنده اتصالات غیر ایمن یا آکلوژن نادرست میباشد. پمپهای سانتریفیوژی غیر آکلوسیو هستند و باید با جاذبه پر شده تا از هواگیری کامل اطمینان حاصل شود. کنسولهای سانتریفیوژی پروبهای جریان یکپارچهای دارند که فقط در یک جهت میچرخند. از آنجایی که این پمپها به پس بار حساس هستند، قبل از شروع بای پس سرعت پمپ باید برای تولید جریان آنته گراد تنظیم شود. جریان ورودی به میسرهای پمپهای ساکشن (ونت و بولت) را کلمپ کرده و غلطکها را طوری تنظیم می کنیم تا از کلاپس لوله جلوگیری شود(تنظیم آکلوژن). به منظور جلوگیری از ورود غیرعمدی هوا به داخل قلب و همچنین جلوگیری از ایجاد حباب به دلیل کاویتاسیون در داخل حفرههای قلبی، باید یک دریچه یکطرفه فشار شکن در مسیر ونت وجود داشته باشد.
پروب دما در درون پورتهای شریانی، وریدی و کاردیوپلژی قرار میگیرد و بر روی مانیتور نمایش داده میشود. حسگر سطح بر روی ml۴۰۰ یا بالاتر و حسگر حباب در مسیر شریانی دیستال به فیلتر قرار داده میشود. اکنون تمام زنگ خطرها، محدودههای فشار، تایمرها و پارامترهای کاردیوپلژی برای شروع بای پس تنظیم شده و آماده است.
طراحی و استفاده از چک لیست پیش از بای پس
تجربه صنایع پر خطر، مانند حمل و نقل هوایی یا دریایی، نشان میدهد که حوادث اغلب با چککردنهای ضعیف رخ می-دهد. چک لیست بهتر است توسط دو پرفیوژنیست امضا شود. در حالت ایدهآل، اولین پرفیوژنیست کلّ مدار را بررسی کرده وسپس پرفیوژنیست دوم بوسیله این لیست کلّ مدار را چک میکند. انجمن تکنولوژی گردش خون برون پیکری آمریکا و انجمن پرفیوؤن قلب و عروق اروپا مجموعهای عالی از دستورالعملهای پرفیوژن و چک لیست را منتشر کرده است.
اهمیّت ایمنی، قبل، حین و بعد از CPB
مسائل ایمنی مربوط به دروههای قبل، حین و بعد از CPB به ترتیب در جداول زیر خلاصه شده است.
نگرانیهای ایمنی قبل از بای پس
اطمینان از تزریق هپارین s۴۰۰< ACT
کانول شریانی درست قرار داده شده باشد، نوسان ضرباندار(swing) بر روی یک مانومتر عقربهای که بر روی بازوی مسیر شریانی بسته شده است نشان داده شود.
مخزن وریدی دارای یک سطح ایمن پرایم باشد، محلول بیشتر برای اضافه کردن در دسترس باشد، زنگ خطر سطح کم فعّال شده باشد.
مانیتور آنالایزر اکسیژن و تأمین کننده گاز اکسیژناتور روشن باشد، زنگ خطر فعّال باشد.
جریان گاز برای بیمار مناسب باشد. (معمولاً ۳-۲ لیتر، Fio۲=۰.۸)
کانول وریدی نسبتا عاری از هوا باشد.
مسیرهای شانت کلمپ شده باشد بجز مسیر برگشتی آرتریال فیلتر و چند مسیر تجویز دارو.
هیچ کلمپی بر روی مسیرهای شریانی و وریدی توسط تیم جرّاحی گذاسته نشده باشد.
کلیه زنگ خطرها فعّال باشد.
داروهای تنگکننده عروق تجویز شده، در دسترس باشد.
نگرانیهای ایمنی حین بای پس
نگرانی عامل اصلی
زنگ خطر سطح کم بر مخزن وریدی اختلال در برگشت وریدی
تا شدن لوله
ایر لاک (Air lock)
خونریزی
جاگذاری اشتباه کانول وریدی
وجود لخته در مدار
زنگ خطر فشار بالا بر مسیر شریانی کلمپ کردن یا تا شدن مدار
دستکاری آئورت
وجود لخته در مدار
دایسکسیون آئورت
زنگ خطر حباب وجود هوا در مدار
عملکرد نامناسب حسگر
اشباع خون مخلوط وریدی پایین جریان نامنظم
جریان کمتر از ایدآل به مدّت تقریباً طولانی
خونریزی
سطحی شدن عمق بیهوشی
کلمپ مسیرهای شانت ناخواسته برداشته شده است
ترانسفیوژن زیاد محصولات غیر خونی
لخته شدن هپارینه کردن ناکافی
تزریق سهوی پروتامین
گازهای خونی ضعیف علیرغم جریان اکسیژن و جریان خون مناسب نارسایی اکسیژناتور
فعّالیّت الکتریکی قلب فواصل طولانی بین کاردیوپلژی
تزریق ناکافی کاردیوپلژی
ترکیبات نامناسب کاردیوپلژی
نارسایی دریچه آئورت
نارسایی کلمپ آئورت
شستشوی محلول کاردیوپلژی توسط عروق فرعی میوکارد(washed-out)
هیپرترمی استراتژی گرم کردن مجدّد خیلی سریع
ناتوانی در نگهداری گرادیان حرارتی کمتر از Cº ۱۰-۸ بین مبادلهگر حرارتی و خون وریدی
نگرانیهای ایمنی هنگام جدا شدن از پمپ
تهویه برقرار نباشد.
ونت داخل قلبی همچنان سر جای خود باشد.
مسیرهای شانت به سمت مدار CPB باز باشد که میتواند تمام خون بیمار را به درون مدار پمپ تخلیه کند.
هنگام تجویز پروتامین همچنان ساکشنها روشن باشند.
بی توجهی به سطح خون به هنگام تزریق خون باقیمانده در مخزن وریدی
درناژ مسیر وریدی وقتی که کانول وریدی هنوز درون دهلیز راست است.
جدا کردن اجزاء مدار CPB قبل از پایدار شدن همودینامیک بیمار.
فاکتورهای کلیدی دخیل در ارائه یک پرفیوژن ایمنتر
اعتبار بخشی برنامه آموزشی
ارائه مدرک و گواهی آموزشی و بازآموزی به پرفیوژنیستها
کنفرانس، ارزیابی سالانه و جلسات تضمین کننده کیفی بخش
گزارش اتفاقات ناخواسته
کیفیت آموزش درون بخشی
جمع آوری اطلاعات الکترونیک به همراه تسهیلات بازبینی
پروتکل بخش، مخصوصاً دستورالعمل کردن پروسیژرها در شرایط غیر طبیعی و اورژانس
عمل کردن بر اساس دستورالعمل سازنده
ثبت پیوسته موارد ضروری و نگهداری تضمین کیفیت
روش نصب کردن( set up) و پرایم کردن یک سیستم بایپس قلب و ریه استاندارد
۲-الف-۱: ماشین قلب و ریه و لوازم جانبی آن
۲- الف-۱-۱: اتصالات
- همه کابلها، دوشاخهها و سوکتها چک شود
- کابلها به صورت منظم در کنار هم قرار داده شود، تا احتمال آسیب به آنها و بروز حادثه به حداقل برسد.
- برق همه قسمتهای دستگاه، از جمله هیتر-کولر (هیتر-چیلر) و منبع نور پمپ، چک شود.
- لولههای گاز که به خروجی دیوار و اتصالات،مخلوط کن و جریان سنج وصل شده است را از نظر نشتی بررسی کنید.
- جریان گاز متصل به اکسیژناتور بررسی شود.
۲- الف-۱-۲: پمپ
موارد زیر را در مورد همه پمپها چک میکنیم:
- جریان برق
- چرخش غلطکها بررسی شود
- محافظغلطک بررسی شود.
- پمپ عاری از اجسام خارجی باشند.
- پمپ در جهت چرخش صحیح تنظیم شده باشد.
- تنظیمات جریان بر حسب دور در دقیقه بر روی کنسول دقیقاً کالیبره باشد.
- دستگیرههای چرخاندن دستی در دسترس باشند.
- سایز لوله بوت متناسب با نگهدارنده آن باشد.
۲- الف-۱-۳: چک کردن دیگر وسایل ایمنی الکتریکی
- باتری پشتیبان یا UPS شارژ باشد.
- مبدلهای فشاربررسی شوند
- حسگر سطح خون سالم باشد
- حسگر یا آشکارسازهای حباب بررسی شود
۲-الف-۲: نصب تجهیزات یکبار مصرف قلب و ریه.
۲- الف-۲-۱: اکسیژناتور
- باز کردن بسته بندی و بررسی یکپارچگی و استرلیتی آن.
- اکسیژناتور از نظر معایب آشکار و ذرات باقی مانده مورد بررسی قرار گیرد.
- اکسیژناتور دقیقاً بر روی پایه نگهدارنده (Holder)قرار گیرد.
- درپوش جریان گاز برداشته شود.
- اتصال به گاز برقرار شود.
- درپوش تخلیه مخزن برداشته شود.
- دی اکسید کربن را باز کرده تا اکسیژناتور با گاز Co۲ پرایم شود.
- لولههای آب را به هیتر-کولر وصل کرده و با برقرار کردن جریان آب در دمای C º۳۷، مبدل حرارتی و همه اتصالات را از نظر نشتی چک میکنیم.
۲-الف-۲-۲: مدارها
- بسته بندی را از نظر یکپارچگی و استرلیتی بررسی کرده ، سپس آنرا با روش استریل باز میکنیم
- مدار از نظر معایب مثلاً شکستگی اتصالات، تاشدگی لولهها، و غیره چک شود.
- بوت پمپ سیلیکونی و محل قرارگیری آن چک گردد و پس از آن به منظور جلوگیری از فرسایش یا تخریب توسط غلطکها یا محافظ لولهها به درستی در محل خود قرار گیرد .
- بررسی کنید که خروجی و ورودی بوت پمپ به صورت ایمن در جای خود قرار داده شده باشد. پمپ را چرخانده تا مطمئن شوید که لوله به درستی در جای خود مستقر شده است.
- همین کار را با لولههای ساکشن نیز انجام داده و جهت جریان را چک میکنیم.
- با رعایت روش استریل، لولههای پمپ را به اکسیژناتور وصل میکنیم، اطمینان حاصل شود که آنها در مسیر درست متصل شدهاند و به صورت متقاطع وصل نشده باشند.
- لولهها باید به اندازه کافی بلند باشند تا در صورت نیاز بتوان آنها را به سر پمپ مجاور منتقل نمود.
- هر گونه برش بر روی لولهها باید منظم و عمود بر طول داده شود.
- لوله جریان خروجی باید به پورت خروجی اکسیژناتور متصل شود.
- مسیر سیرکولاسیون داخلی متصل شود.
- تمام اتصالات تحت فشار را میتوان با استفاده از بند نایلونی محکم نمود.
۲-الف-۲-۳: مخزن کاردیوتومی
- مخزن وریدی را میتوان برای هر عمل جرّاحی که در آن مشکوک به ایجاد لخته داخل قلب باشیم یا انتظار میرود که مقدار خون زیادی استفاده شود یا اوتوترانسفیوژن زیادی انجام شود استفاده کرد.
- مخزن و بسته بندی آن بررسی شده و بر روی پایه مناسب قرار میگیرد.
- هر گونه درپوش تخلیه را بردارید و با استفاده از لوله ۸/۳ اینچ کاردیوتومی را به اکسیژناتور وصل کنید، اطمینان حاصل نماییدکه این مسیر بازگشتی مسدود یا خم نشده باشد.
- لولههای ساکشن و سیرکولاسیون مجدّد را به مخزن کاردیوتومی وصل کنید.
۲-الف۲-۴: سیستم کاردیوپلژی
- بسته بندی آن را باز کرده و یکپارچگی و استرلیتی آن را چک کنید.
- مدار را برای یافتن عیوب از قبیل شکستگی اتصالات، تا شدن لولهها، و غیره چک کنید.
- مدار را با توجه به دستورالعمل سازنده نصب کنید.
- اطمینان حاصل شود که همه اتصالات اکسیژناتور، سیرکولاسیون مجدد، و غیره ایمن و صحیح هستند.
- لوله های آب را به مبدل گرمایی دستگاه تزریق کاردیوپلژی وصل کنید. آب را به چرخش درآورده تا ازعدم نشتی آن مطمئن شویم.
۲-الف۲-۵: پمپ سانتریفیوژی
- بسته بندی را باز و یکپارچگی و استرلیتی آن را بررسی کنید.
- اتصالات قسمت محرکه که خون را به جلو میراندرا به کنسول متصل نمایید.
- شارژر باتری بررسی شود
- دستگیرههای دستی در دسترس باشد تا در صورت قطع برق استفاده شود.
- سر موتور محرکه باید از نظر وجود گرد و خاک بررسی شود، زیرا ممکن است عملکرد آن را مختل نماید.
۲-الف۲-۶: فیلترهای شریانی
- فیلتر را از نظر استرلیتی، هر گونه آسیب و یا ماده خارجی بررسی نمایید.
- اگر قرار است مسیر فیلتر بریده شده و به مسیر شریانی وصل شود باید با استفاده از تکنیک استریل انجام شود.
- مطمئن شویم که نگهدارنده فیلتر در جای مناسب قرار گرفته است تا از کشش و یا تا شدن مسیرهای آن جلوگیری شود.
- فیلتررا به صورت ایمن در نگهدارنده آن قرار دهی
۲-الف۲-۷: سل سیور
- بسته بندی خارجی را باز کنید و صحت و استرلیتی آن را چک کنید.
- مخزن جمعآوری خون را باز کنید و آن را بصورت پایدار و محکم در نگهدارنده قرار دهید.
- منبع وکیوم را به مخزن وصل کنید.
- قسمت شستشوی مجموعه فقط باید زمانی باز شود که به اندازه کافی خون جمع آوری شده باشد .
- بخش شستشوی مجموعه باید بصورت منظمی نصب شود.
- همه پورتها و اتصالات باید بررسی شود، و در صورت نیاز بسته و محکم شود.
۲-الف۲-۸: فیلتر پیش از بای پس
اگر مدار دارای یک فیلتر پیش از بای پس باشد، نکاتی وجود دارد که پرفیوژنیست باید مد نظر داشته باشد:
- فیلتر پیش از بای پس، باید قبل از پرایم شدن مدار با خون برداشته شود.(اندازه سوراخ های فیلتر ۵-۲/۰ میکرون میباشد)
- اگر ساکشن با فشار کم نیاز باشد، قبل از جدا شدن مسیرهای شریانی و وریدی، فیلتر پیش از بای پس باید برداشته شود.
- یک رابط ۲/۱-۸/۳ برای جایگزینی فیلتر پیش از بای پس در صورت نیاز در دسترس باشد
۲-الف-۳: راه اندازی و کالیبراسیون آنالایزر شیمی/ گازهای خون داخل مدار
۲-الف-۳-۱: راه اندازی شانت حسگر شریانی
- مانیتور را خاموش کنید و اجازه دهید که مانیتور خود را تست کند سپس وضعیّت مورد نیاز را انتخاب کنید.
- کالیبراسیون را انتخاب کنید.
- میزان کالیبراسیون K+ بر روی بسته بندی حسگر را بررسی کنید.
- بررسی کنید که کابل کالیبراتور به مانیتور وصل باشد.
- پایه شانت حسگر را به یکی از پورتهای کالیبراتور وصل نمایید.
- کالیبراسیون را با دوبار فشردن دکمه V بر روی مانیتور آغاز نمایید.
- کالیبراسیون۱۰ دقیقه طول میکشد.
- پس از کالیبراسیون کلاهکهای بزرگ لوئر را محکم کنید فیلتر گاز را بردارید.
۲-الف-۳-۲: راه اندازی حسگر میسر وریدی
- حسگر وریدی را از بسته خارج کنید و در مسیر وریدی قرار دهید.
- بعد ازاینکه مانیتور روشن شد خود را تست می نماید .
۲-الف-۴: پرایم کردن سیستم
اطلاعات زیربرای پرایم نمودن سیستم ضروری میباشد:
- قد و وزن
- وضعیّت کلیّه
- Hb / HCT
- اندازه قلب
- وضعیت مایعات
۲-الف-۴-۱: پرایم استاندارد
- بهتر است از محلول هارتمن استفاده شود.
- مایع هارتمن از طریق یک ست سرم یا مسیر پرایم سریع وارد کاردیو تومی میشود
- مخزن کاردیوتومی از نظر وجود حبابهای آشکار بازرسی شده و در صورت نیاز برای خروج حباب به مخزن کاردیوتومی ضربه های آهسته میزنیم .
- برای حفظ حجم پرایم پویا، مایع کافی به سیستم اضافه میشود.
- در این مرحله بسیار مهم است که دستورالعمل تولید کننده اکسیژناتور با دقت رعایت شود.
- فلاشCO۲ را متوقّف کنید.
- پرایم نمودن سیستم با استفاده از نیروی گرانشی از اکسیژناتور شروع و به سمت لوله شریانی پیش میرود.
- کلمپ لوله وریدی را برداشته وسپس پمپ شریانی روشن میشود.
- ترانسدیوسرفشار پس از هواگیری به سیستم متصل می گردد..
- کلیه مسیرها پس از پرایمینگ و هواگیری کلمپ میشود.
- مهم است که به یاد داشته باشید که هوا به راحتی از عرض غشاء اکسیژناتورهایی که از جنس فیبرهای توخالی ساخته میشوند؛ عبور میکند، بنابراین برای جلوگیری از این حالت توصیه های زیر به کار گرفته می شود:
• وقتی پرایم در حال گردش است مسیر وریدی تا حدی باید مسدود شود تا کمی مقاومت بوجود آید و یک فشار مثبت ایجاد شود.
• برای جلوگیری از اثر اینرسی ، پمپ باید به آرامی خاموش شود.
وقتی مدار تمیز و عاری از حباب به نظر میرسد، میبایست برای حذف هر گونه حباب از درون غشاء اکسیژناتور ،سرعت گردش تا حدود ۵ لیتر در دقیقه افزایش یافته واین در حالیست که لوله وریدی برای حفظ فشار حدود mmHg۸۰ به صورت نسبی توسط پرفیوژنیست مسدود شده است. قبل از اینکه لوله لوپ شریانی - وریدی بریده شود، بررسی نهایی توسط پرفیوژنیست و جرّاح از نظر وجود حباب انجام می شود. وقبل از توقّف سیرکولاسیون داخلی، برای کاهش احتمال ایجاد اثر اینرسی که به علّت کاهش ناگهانی جریان ایجاد شده و باعث کشیده شدن هوا از عرض غشاء میشود، سرعت پمپ باید به آرامی کم شود.
۲-الف-۴-۲:پرایم کردن کاردیوپلژی
- نوع، دما و غلظت کاردیوپلژی را قبل از شروع عمل با جراح مشخص نمایید.
- محلول کاردیوپلژی را با دقت آماده و بر روی آنها برچسب زده شود.
- مدار کاردیوپلژی با محلول کاردیوپلژی پرایم و هواگیری میشود.
- حین پرایم کردن، باید مراقبت بود تا پرایم اصلی با محلول کاردیوپلژی مخلوط نشود.
- بوت پمپ کاردیوپلژی را در مسیر خود قرار داده و نسبت خون به کریستالوئیدراتنظیم نمایید.
- آکلوژن پمپ مشابه پمپ شریانی تنظیم شود.
۲-الف-۴-۳: پرایم کردن مسیر فیلتر شریانی
- دو طرف فیلتر شریانی را قبل از پرایم کردن اکسیژناتور کلمپ کنید.
- هنگامی که مدار آماده شد، پمپ را متوقّف کنید، به آرامی کلمپ پایین را آزاد و اجازه دهید تا محلول پرایم از طریق مسیر بایپس به صورت رتروگراد از فیلتر عبور کند و هوا را از طریق مسیر پاکسازی خارج نماید. جریان رتروگراد توسط پرایم داخل قوس شریانی وریدی تأمین میشود.
- کلمپ بالا را آزاد و پمپ را روشن کنید.
- فیلتر را وارونه کنید و به صورت عادی هوا گیری نمایید.
- حلقه بایپس فیلتر شریانی را کلمپ کنید.
۲-الف-۴-۴: پرایم کردن پمپ سانتریفیوژی
پمپهای سانتریفیوژی از جهات مهمی با پمپهای غلطکی تفاوت دارند:
• دستگاههای غیر انسدادی هستند.
• دستگاههای با انرژی ثابت هستند.
- یک قطعه لوله PVC ۸/۳ اینچ به خروجی مخزن وریدی وصل کرده و کلمپ میکنیم. یک قطعه لوله PVC ۸/۳ اینچ نیز به ورودی اکسیژناتور متصل میکنیم.
- خروجی اکسیژناتور مانند پمپهای غلطکی به مدار متصل میشود.
- فلو متر را حداقل ۶ اینچ دور از نزدیکترین رابط در مسیر شریانی قرار دهید.
- مخزن وریدی اکسیژناتور با محلول هپارینه هارتمن طبق روس معمول پرایم میشود.
- در صورت نیاز هر گونه برش در مسیر پمپ سانتریفیوژی به روش استریل و با استفاده از تیغ استریل انجام میشود.
- کلمپ لوله ورودی، را به آرامی آزاد کنید، اجازه دهید پرایم به آرامی سرپمپ را پر کند. پورت خروجی سرپمپ که در کنار بدنه پمپ قرار دارد رادر بالاترین وضعیّت قرار دهید. تا با محلول پرایم پر شده، و حداکثر هوای ممکن از سر پمپ خارج شود.
- اکسیژناتور بر اساس نیروی جاذبه پرایم میشود.
- پمپ دوباره باید از نظر وجود حباب مورد بررسی قرار گرفته و در صورت مشاهده حباب ،از پورت ورودی به مخزن وریدی برگردانده شود.
- هنگامی که خروجی سرپمپ سانتریفیوژی کلمپ شود هرگونه هوا به علت جرم و چگالی کم در مرکز بدنه جمع میشود پس اگر پمپ خاموش شود هوای جمع شده به صورت عمودی به سمت لوله ورودی حرکت میکند. که در این حالت هوا را می توانا به مخزن وریدی بازگرداند.
۲-الف-۴-۵: کالیبراسیون پروبهای جریان
- موتور پیشران خاموش است.
- مدار کاملا پرایم شده باشد.
- کلمپها با فاصله حدوداً ۶ اینچ در هر دو طرف پروب قرار دارند.
- پروب جریان را همانند دستورالعمل شرکت سازنده کالیبره نمایید.
۲-الف-۵: تنظیم آکلوژن
۲-الف-۵-۱: آکلوژن پمپ شریانی، در صورتی که یک پمپ غلطکی استفاده میشود:
- مسیر شریانی، مسیرهای سیرکولاسیون داخلی و پورتهای نمونهگیری را ببندید.
- پمپ را بدقت بچرخانید تا فشار به حدود ۳۰۰ میلی متر جیوه برسد و میزان افت فشار قابل مشاهده باشد.
- آکلوژن را آنقدر زیاد کنید تا افت فشار در این محدوده وجود نداشته باشد .
- آکلوژن را آهسته کم نموده تا آنجایکه افت فشار تا محدوده ۲۸۰-۲۶۰ میلی متر جیوه درحدود ۱۰ ثانیه طول بکشد.
- هر دو غلطک باید به صورت جداگانه تنظیم شود. اگر آکلوژن بین غلطکها بصورت واضح نابرابر باشد، پمپ باید تعویض شود.
۲-الف-۵-۲: آکلوژن پمپهای ساکشن (ونت و بولت)
- یک کلمپ در طرف منفی بوت پمپ ساکشن قرار داده میشود و پمپ را روشن کرده تا زمانی که بوت با خلاء ایجاد شده کلاپس شود.
- اکنون آکلوژن باید کم شود تا زمانی که خلاء ایجاد شده از بین برود.
- تنظیمات آکلوژن دوباره افزایش یافته تا خلاء ایجاد شده باقی بماند.
- پرستار اسکراب به منظور بررسی عملکرد وجهت چرخش پمپهای غلطکی (ساکشن و ونت)، مقدار کمی سرم هپارینه و یا دیگر مایعات مناسب را ساکشن می نماید.
ضمیمه۲-ب: دستگاههای ایمنی الکترونیک
۲-ب-۱: حسگرهای سطح خون
- حسگر سطح خون را درمحدوده ۴۰۰ میلی لیتر برروی مخزن کاردیوتومی قرار دهید.
- حسگرهای سطح خون باید برای کم کردن سرعت پمپ قبل از متوقّف کردن آن تنظیم شود.
- حسگرهای سطح خون نباید خاموش گردد.
۲-ب-۲: آشکارسازهای حباب
پرفیوژنیست باید از یک حسگر حباب گازی در مدار استفاده نماید که به طور معمول به عنوان حسگر حباب در خروجی شریانی مدار بکار میرود.
۲-ب-۳: زنگهای خطر فشار
- مدرنترین ماشینهای قلب و ریه، شامل زنگهای خطر الکترونیکی یکپارچهای برای محدود کردن فشار در طول عمل جرّاحی هستند.
- این محدودیتها باید چک شود و به درستی تنظیم گردد تا پارامترهای مناسبی را قبل از هر عمل جرّاحی داشته باشیم.
۲-ب-۴: زنگهای خطرحرارتی
- مدرنترین ماشینهای قلب و ریه، شامل زنگ خطر های الکترونیکی یکپارچهای برای محدود کردن دما حین عمل جرّاحی هستند.
- زنگهای خطر حرارتی خون شریانی، خون وریدی و کادیوپلژی بررسی شده و به درستی تنظیم میگردد تا پارامترهای مناسبی را قبل از هر عمل جرّاحی داشته باشیم.
- زنگ خطر دمای آب نیز تنظیم گردد.
۲-ب-۵: زنگهای خطر گاز
- مدرنترین مخلوط کنندههای گاز دارای زنگهای خطری برای نارسایی گاز که به صورت افت فشار نمود پیدا می-کند، میباشند.
- این زنگ خطرها زمانی که مسیرها گاز به منبع تأمین گاز بیمارستان متصل شدند میتوانند بررسی شوند.
- اتصال مسیرهای گاز و سپس قطع آنها به صورت جداگانه باید زنگ خطر را به صدا دراورد.
۲-ب-۶: زنگهای خطر قطع برق
- مدرنترین ماشینهای قلب و ریه دارای زنگهای خطر یکپارچهای هستند که زمانی برق منبع تغذیه با قطعی مواجه شده و UPS فعّال میشود به صدا در میآیند. در چنین حالتی تجهیزات غیر ضروری باید خاموش شوند..
برگرفته از از کتاب بای پاس قلبی-ریوی ترجمه:آقایان علی اصغر زارعی و علی رضا شول