کاربرد بالون پمپ
با توجه به افزایش مشکلات حاد قلب در سراسر جهان، موارد استفاده از IABP با یک جهش چشمگیر روبرو بوده است. در این بخش تلاش شده تا کاربرد بالون پمپ در بیماران مختلف مورد بحث قرار گیرد.
الف ) کاربرد مدیکال Medical Indication
1 شوک
شوک نقص عملکرد دستگاه قلبی ـ عروقی در خون¬رسانی به بافت¬های حیاتی بدن می¬باشد. در حقیقت اگر جریان خون مویرگی مختل شود، اکسیژن¬رسانی به سلول¬ها کاهش یافته (هیپوکسی) و دفع دی‌اکسیدکربن (CO2) و سایر محصولات زائد از سلولها به مقدار کافی صورت نمی¬پذیرد.
واكنش بدن در مقابل شوك:
در مراحل اوليه شوك، تعدادي از مكانيسم¬هاي فيزيولوژيك جبراني براي حفظ فشار خون و نگهداري پرفيوژن بافتي عمل مي¬كنند. اين واكنش¬ها عبارتند از: افزايش ضربان قلب، حجم ضربه¬اي و تون ماهيچه صاف عروقي، كه از طريق تغييرات عصبي هورموني در فعاليت عصبي سمپاتيك و ساير واكنش¬هاي هورموني كه به حفظ و نگهداري جريان خون اعضاي حياتي مثل مغز، قلب و كليه¬ها كمك مي¬كنند تنظيم مي¬شود.
کاهش جریان خون اعضاء حیاتی مثل قلب و مغز می¬تواند در عرض چند دقیقه، آسیب غیر قابل برگشتی به آن¬ها وارد کند. به منظور جلوگیری از چنین آسیبی، بدن یک سری مکانسیم¬های جبرانی در جهت برقرار ساختن جریانی مداوم و ثابت از خون به سمت مغز و قلب فعال می¬کند که این كار به صورت کاهش جریان خون اعضاء کم اهمیت‌تر و غیر حساس‌تر بدن مثل پوست و عضله (در مرحله اول) و در مراحل بعدی، کلیه‌ها و دیگر احشاء شکمی و روده‌ها انجام می¬شود. در همان زمان به منظور کمک بیشتر به افزایش جریان خون سیستم عروقی، ضربان قلب نیز افزایش می¬یابد. این مکانیسم¬های جبرانی تحت اثر دستگاه عصبی سمپاتیک و
هورمون¬های غده فوق کلیه (اپی نفرین و نور اپی‌نفرین) می¬باشند. عکس‌العمل بدن در برابر خون¬رسانی ناکافی به بافت¬ها و اندام¬های بدن (شوک) باعث بروز علائم اولیه شوک می¬شود.
به عبارتي ديگر کاهش علائم حیاتی بدن به دلایل مختلف بلافاصله بعد از آسیب و یا با تأخیر که بر اثر ناتوانی دستگاه گردش خون در خون¬رسانی کافی به اعضای بدن ایجاد مي‌شود را شوک گویند که از یک ضعف تا یک وضعیت کشنده بر اثر آسیب شدید، متغیر است. در این حالت چون خون کافی به اعضای بدن نمي‌رسد، بدن شروع به مقابله با وضع موجود مي‌کند. دفاع بدن در این حالت به صورتی است که باید حداکثر خون به اعضاء حیاتی مثل مغز و قلب رسیده و در مقابل به اعضاء کم اهمیت‌تر مثل پوست، روده و عضلات خون کمتری برسد زیرا سلامت قلب و مغز ضروری‌تر می¬باشد. در حقیقت شوک، دفاع بدن در برابر کاهش خون‌رسانی است.
علل شوک:
جریان خون طبیعی تحت اثر سه عامل قدرت انقباضی قلب، حجم خون و قطر عروق خونی می¬باشد. اگر هر یک از این سه عامل فشار یعنی پمپاژ قلب، میزان خون و انبساط و انقباض رگ¬های خونی دچار اختلال شده و درست عمل نکنند، خون¬رسانی به بافت¬های بدن به میزان کافی صورت نخواهد گرفت و شوک اتفاق می¬افتد. از این رو شوک را به سه نوع کلی می¬توان تقسیم کرد.
• شوک ناشی از کاهش حجم خون
• شوک ناشی از کاهش قدرت قلب
• شوک ناشی از گشاد شدن رگ¬های خونی
تقسيم‌بندي انواع شوك:
نوع اختلال اولیه در گردش خون اتیولوژي شایع
شوك هیپوولمیک خون در کاهش حجم گردش خون¬ریزي، اسهال، دیابت، سوختگی، سندرم نشت مویرگی
شوك توزيعي اتساع عروق موجب احتباس خون در وریدها شده که در نهایت منجر به کاهش پیش بار می¬گردد. سپتی سمی ، آنافیلاکسی، آسیب به سيستم اعصاب مركزي یا نخاع، مسمویت دارویی
شوك كارديوژنيك کاهش قدرت انقباض قلب بیماري¬هاي مادرزادي قلب، نارسایی شدید قلب، آریتمی ، آسیب هیپوکسیک (انفارکتوس میوکارد) – ایسکمیک، کاردیومیوپاتی، اختلالات متابولیک، میوکاردیت، مسمومیت دارویی، بیماري کاواساکی
شوک انسدادي انسداد مکانیکی در برابر جریان خروجی بطن تامپوناد قلبی، آمبولی حجیم ریوي، پنوموتوراکس فشاري، تومور قلبی
شوک انفكاكي عدم جدا شدن اکسیژن از هموگلوبین مسمومیت با مونواکسید کربن، مت هموگلوبینمی
کاردیوژنیک شوک Cardiogenic Shock
شوک کارديوژنيک به کاهش ايندکس قلبی کمتر از 2 L/min/m2، کاهش فشار سيستوليک کمتر از 9080 ميلي متر جيوه ( بطور پيوسته) و فشار وج مویرگی ریه بیشتر از 20 میلی¬متر جیوه که مقاوم به درمان دارویی باشد گفته می¬شود. شوک کاردیوژنیک زماني مشاهده مي¬شود كه عضله قلب قدرت انقباضی خود را از دست داده و حجم ضربه¬اي و ضربان قلب كاهش یابد، که نتیجه آن کاهش برون ده قلب همراه با پرفیوژن ناکافی اعضای حیاتی (قلب، مغز، کلیه¬ها) خواهد بود.
تاریخچه
در سال 1935، Harrison و در سال 1940، Blalock توانستند انواع شوک را طبقه بندی نمایند. Herrick در سال 1942 برای اولین بار علائم بالینی ترمبوز عروق کرونر و کاردیوژنیک شوک را به صورت ضعف، تاکیکاردی، تون ضعیف قلبی، دیسپنه و سیانوز در یک بیمار CAD گزارش نمود. اما در سال 1942، Stead و Edert تعریف جدیدی از کاردیوژتیک شوک را ارائه کردند. آن¬ها علت شوک را، نارسایی قلب و اثرات سیستمیک آن می¬دانستند. امروزه محققان کاردیوژنیک شوک را به عنوان یک وضعیت Low Cardiac Output یا برون ده پایین قلب ثانویه به انفارکتوس بطن چپ و نقایص مکانیکی آن می¬دانند.
اتيولوژي و اپيدميولوژي:
شوک کاردیوژنیک زمانی ایجاد می¬شود که بطن چپ به شدت آسیب دیده باشد. شدت شوک وابسته به میزان اختلال عمل بطن چپ دارد. با وجود آن که شوک کاردیوژنیک بیش از همه به عنوان عارضه انفارکتوس میوکارد مشاهده می¬شود ولی احتمال بروز آن همراه باتامپوناد قلبی، آمبولی ریه، کاردیومیویاتی و آرتیمی¬ها وجود دارد.(5)
علل شوک کاردیوژنیک شامل: عامل کرونری و عوامل غیرکرونری می¬باشد. نوع کرونری آن متداول¬تر بوده و در اغلب بیماران مبتلا به MI دیده می¬شود. صدمه میوکارد باعث کاهش برون ده قلب و به¬دنبال آن کاهش پرفیوژن اعضاء حیاتی بدن می¬شود. جریان خون در سرخرگ¬های کرونری نیز کاهش می¬یابد لذا تحویل اکسیژن به میوکارد کم شده و با افزایش ایسکمی، توانایی قلب برای پمپاژ خون بشدت کاهش می¬یابد. این سیکل معیوب به مسیر خود ادامه داده تا نهایتاً به مرگ بیمار منجرشود.
علل غیرکرونری کاردیوژنیک شوک شامل: اسیدوز، پنوموتوراکس فشارنده، هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی، تامپوناد قلبی، کاردیومیوپاتی، صدمات دریچه¬ای، دیس ریتمی¬ها و انسداد جریان خروجی بطن (یعنی تنگی دریچه آئورت، دایسکسیون آئورت ونقص ديواره بين دو بطن) میباشد.
شوك كارديوژنيك پيش آگهي خوبي ندارد و بيشتر موارد آن به مرگ منجر مي¬شود. درمان¬هاي معمول شوك كارديوژنيك حتي در بخش مراقبت¬هاي ويژه و تحت پايش قلبي و استفاده از داروهاي بالا برنده فشار خون و تقويت¬كننده قلب، با مرگ و مير ۸۰ تا ۹۰ درصد همراه بوده است. شیوع بيماراني كه در اثر انفاركتوس حاد ميوكارد دچار شوك كارديوژنيك مي¬شوند در حدود 105 درصد از کل بیماران را تشکیل می¬دهند. این بیماران غالبا پير، داراي تاريخچه مشکلات قلبي، يا نارسايي احتقاني قلب هستند و در زمان ايجاد شوك كارديوژنيك، انفاركتوس حاد قدامي دارند. شوك كارديوژنيك مسئول مرگ و مير حدود ۶۰ درصد از بيماران دچار سكته حاد كرونر كه ترومبوليز دریافت کرده¬اند مي¬باشد.
حدود ۱۰ % بيماران علائم شوك را در زمان پذيرش نشان مي¬دهند؛ در حاليكه ۹۰ % در ساعت¬هاي بعد از بستري دچار علائم شوك مي¬شوند. در شوك كارديوژنيك به علت كاهش برون ده قلبي فشار پرفیوژن عروق كرونر كاهش مي¬يابد كه به نوبه خود سبب تضعيف قلب شده و اين سيكل معيوب تا مرگ ادامه مي¬يابد مگر اينكه اين سيكل در جايي شكسته شود. از طرفي كاهش برون ده قلب سبب كاهش جريان خون سيستم اعصاب مركزي مي¬شود كه مي¬تواند عملكرد مراكز مهم حياتي از جمله مركز تنفس را دچار اخلال كند.
اگر شوك كارديوژنيك با اختلالات ديگري نيز همراه باشد پيش آگهي بدتري خواهد داشت. در صورت وجود ريتم غير طبيعي، برون ده قلبي باز هم كاهش خواهد يافت. اختلالات دريچه¬هاي قلبي به تنهايي مي¬تواند شوك كارديوژنيك ايجاد كند. افزايش پتاسيم خارج سلولي منجر به ضعف قلب و براديكاردي مي¬شود.
علايم و نشانه¬ها:
بی ثباتی در وضعیت همودینامیک (فشارخون کمتر از mmHg 90)، آنژین صدری، نبض سریع و ضعیف، هیپوکسی مغزی با تظاهراتی مثل تیرگی شعور و بیقراری شدید، کاهش برون¬ده ادراری (کمتر از20 سی¬سی در ساعت)، پوست سرد و مرطوب، اسیدوز متابولیک و آریتمی¬ها شایع هستند كه به علت کاهش تحویل اکسیژن به میوکارد ایجاد می¬شود.
تشخیص:
تشخیص شوک کاردیوژنیک معمولاً به تشخیص بیماری زمینه¬ای بستگی دارد. برای تشخیص علاوه بر استفاده از علائم فوق الذکر مواردی چون وریدهای گردنی متسع، ادم محیطی، کبد بزرگ و حساس به لمس، صدای سوم قلب، رال، علائم ایسکمی در ECG و بزرگی قلب در CXRay کمک کننده می¬باشد.
درمان :
محدود نمودن صدمه بیشتر به میوکارد، حفظ سلامت میوکارد و افزایش توانایی قلب برای پمپاژ مؤثر از مهم¬ترین اهداف درمان میباشد. اولین خط درمان تهیه اکسیژن مکمل، کنترل درد قفسه سینه، تجویز داروهای تنگ کننده عروق، کنترل سرعت ضربان قلب با داروها و پیس میکر، فراهم کردن مایعات، حمایت قلبی مکانیکی نظیر بالون پمپ داخل آئورتی (IABP)، سیستم های کمک بطنی (VAD) یا بای پس قلبی – ریوی(CPB) است.
ساير مواردي كه بايد مورد توجه قرار گيرند عبارتند از:
کنترل مداوم همودینامیک و درمان دارویی بر اساس برون¬ده قلبی و فشار متوسط شریانی که با دو دسته وازوپروسورها و وازودیلاتورها انجام می¬شود. انتخاب و درمان دارویی بر اساس برون ده قلب و فشار متوسط سرخرگی صورت می¬گیرد. گروه¬های دارویی مورد استفاده کاتکولامین¬ها، داروهای موثر بر عروق مانند سدیم نیتروپروساید و TNG که همراه با اينوتروپ استفاده می¬شود. اينوتروپ¬ها با انقباض عروقي و در نتيجه افزايش پيش¬بار قدرت انقباضي ميوكارد را افزايش مي¬دهند. در كنار آن داروهاي گشادكننده عروقي با كاهش پس¬بار قلبي و در نتيجه كاهش كار قلب نياز ميوكارد به اكسيژن را كاهش مي¬دهند. دوبوتامين به دليل بهبود حجم ضربه¬اي ممكن است مورد استفاده قرار گيرد. در صورت وجود آريتمي داروهاي ضد آريتمي تجويز مي¬شود.
شوک قلبی کرونری با درمان ترومبولیتیک، آنژیوپلاستی یا بای پس شریان کرونری درمان می¬شود.
شوک قلبی غیرکرونری با تعویض دریچه یا اصلاح دیس ریتمی قابل کنترل است. هر گونه آریتمی باید اصلاح شود زیرا ممکن است به علت شوک ایجاد شده و يا عامل شوک کاردیوژنیک باشد. در شوک کاردیوژنیک بسته به نوع انفارکتوس میوکارد، درمان شامل تزریق مایعات، و یا در شوک مقاوم به مایعات داروهای اینوتروپیک است.
2 انفارکتوس حاد میوکارد Acute Myocardial Infarction (AMI)
انهدام و مرگ سلولی دائم و غیر قابل برگشت در قسمتی از عضله میوکارد را که به علت کاهش یا توقف جریان خون کرونر و وقوع یک ایسکمی شدید و اختلال عملکرد در آن قسمت از قلب روی می¬دهد را انفارکتوس حاد میوکارد گویند. این ایسکمی می¬تواند به¬طور ناگهانی و بدون هیچ علائم قبلی نمایان گردد و یا اینکه پس از تعدادی حملات آنژینی نمود پیدا نماید. امروزه جهت درمان انفارکتوس حاد میوکارد، علاوه بر درمان¬های رایج دارویی از روش¬های اورژانس پرفیوژن مجدد مانند: درمان ترومبولیتیک، مکانیکی CABG))،
PCI و یا کارگزاری IABP استفاده می¬شود. استفاده از IABP، کمک شایانی به پایدار نمودن وضعیت همودینامیک بیمار بعد از AMI مینماید. (9،8)
3 آنژین ناپایدار Unstable Angina
بیمارانی که درد قفسه سینه به همراه تغییرات نواری، آریتمی و ناپایداری همودینامیکی را داشته و مقاوم به درمان می¬باشند، در معرض خطر انفارکتوس میوکارد قرار می¬گیرند.IABP با افزایش جریان خون کرونر موجب ثبات در وضعیت همودینامیک بیمار شده و از ایسکمی بیشتر میوکارد جلوگیری می¬کند.
4 سپسیس SPSIS
معمولاً سپسیس همراه با آنمی و افزایش متابولیک بدن (از جمله افزایش متابولیک عضله میوکارد) همراه می¬باشد. در این حالت قلب تاکیکارد شده تا نیاز میوکارد به اکسیژن را مهیا نماید. اما با توجه به آنمی (کمبود اکسیژن) و افزایش ضربان قلب (افزایش بار کاری قلب)، میوکارد بیشتر به سمت ایسکمی پیش می¬رود. به همین علت در بیمارانی که به درمان دارویی جواب نمی¬دهند می¬توان از IABP در جهت کاهش بار کاری قلب، بهبود پرفیوژن کرونر و بافت¬ها استفاده نمود.
5 درمان ترومبولیتیک در انفارکتوس حاد میوکارد Thrombolytic Therapy Of AMI
امروزه از بین بردن لخته¬هایی که سبب AMI شده¬اند بسیار مورد توجه قرار گرفته است. در این بیماران چنانچه بتوان قبل از شروع درمان دارویی ترومبولیتیک، از IABP استفاده نمود، هم خون¬رسانی به عضله میوکارد ارتقا می¬یابد و هم با افزایش خون کرونر به برداشت لخته از درون رگ به کمک داروی حل¬کننده لخته کمک خواهد شد. از طرفی پس از رفع انسداد (ترومبوس) توسط داروها، بالون پمپ می¬تواند با حفظ جریان خون کرونر، مانع از انسداد مجدد عروق کرونر شود.
طبق مطالعات انجام شده، در حدود 15 درصد از بیمارانی که درمان ترومبولیتیک می¬شوند مجدداً دچار انسداد عروق کرونر خواهند شد و از طرفی 2015 درصد از این بیماران برای ثبات وضعیت همودینامیک نیاز به IABP پیدا می¬کنند. (10)
6 موارد دیگر
بالون پمپ داخل آئورتی در موارد زیر نیز مورد استفاده قرار می¬گیرد:
مایوکاردیت Myocarditis
کاردیومیوپاتی Cardiomyopathy
ضعف میوکارد Cardiac Contusion
آریتمی مقاوم بطن Intractable Ventricular Arrhythmia
سندرم قبل از شوک Preshock Syndrom
احیا قلبی ریوی CPR
نارسایی ناشی از مصرف داروها
ب) حمایت پیش¬گیرانه Prophylatic Support
1 استفاده از IABP در بیماران پر خطری که تحت عمل جراحی قلب قرار می¬گیرند
طبق بررسی¬های انجام شده، آمار بیماران پر خطری (High Risk) که نیاز به عمل جراحی قلب دارند، افزایش چشمگیری داشته است. استفاده از IABP قبل از عمل جراحی قلب، سبب کاهش Mortality و Morbidity بعد از عمل شده و طول مدت اقامت بیماران پر خطر را در بخش مراقبت¬های ویژه کاهش می¬دهد.
در مطالعات مختلف تلاش شده است تا معیارهای لازم جهت تعبیه بالون پمپ در این بیماران مشخص شود. مهم¬ترین این معیارها شامل:
اختلال شدید بطن چپ با EF≤30% و LVEDP>30mmHg
آنژین صدری ناپایدار که به درمان دارویی پاسخ نمی¬دهد
سابقه ایست قلبی
تنگی شدید کرونر اصلی چپ Left Main ≥70%
انفارکتوس حاد میوکارد در سه روز قبل از عمل
سابقه عمل جراحی قلب
تنگی های شدید منتشر عروق کرونر Diffuse Coronary Artery Disease
عمل جراحی اورژانس
آنژیوپلاستی نا موفق عروق کرونر (تا 6 ساعت پس از Failed PTCA )
معمولاً بیماران پر خطری که تحت عمل جراحی بای پس قلبی ریوی قرار می¬گیرند با بیماری¬های دیگری نظیر فشار خون بالا، دیابت، اختلالات کلیوی، بیماری¬های عروقی و آترواسکلروز (تنگی شریان کاروتید) و آنمی (مخصوصاً در خانم¬ها) مواجه بوده که نتیجه آن پیچیدگی بیشتر در حین جراحی قلب می¬باشد.
استفاده از بالون پمپ در زمان مناسب و قبل از صدمات جبران ناپذیر میوکارد در بیماران پر خطر، موجب تثبیت وضعیت همودینامیک و تسهیل در جدا شدن (Weaning) بیمار از CPB می¬شود.
بر اساس پژوهشی که در سالهای 20082004 توسط Boning و همکاران بر روی 156 بیمار پرخطری که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفته و برای آن¬ها از IABP استفاده گردیده بود، نشان داد که کارگذاری بالون پمپ قبل از عمل (در مقایسه با کارگذاری در حین عمل) در بیماران پرخطر موجب کاهش مصرف اینوتروپ ها، تسهیل در جدا شدن از پمپ و کاهش اقامت در بیمارستان می¬شود. آن¬ها همچنین دریافتند که مورتالیتی این بیماران در 30 روز پس از عمل (4/5 درصد در مقابل 8/37 درصد) و 2 سال پس از عمل (18 درصد در مقابل 54 درصد) در مقایسه با کارگذاری در حین عمل، کاهش معنی داری نشان می¬دهد.
2 حمایت پیشگیران در بیماران پر خطری که تحت جراحی غیر قلبی قرار می¬گیرند
بیمارانی که عملکرد قلبی مناسبی نداشته و به ناچار می¬بایست تحت عمل جراحی در شرایط اورژانس و ضروری قرار گیرند در معرض ایسکمی، آریتمی و نارسایی قلبی می¬باشند. استفاده از IABP قبل از عمل در این بیماران سبب کاهش آسیب به میوکارد می¬شود.
3 حمایت پیشگیرانه در بیماران پر خطری که تحت آنژیوپلاستی عروق کرونر (PCI) قرار می¬گیرند
PCI درمان انسداد عروق کرونر به روش کاتتریزاسیون در بخش آنژیوگرافی می¬باشد که در سال¬های اخیر پیشرفت چشمگیری داشته است. امروزه آنژیوپلاستی عروق کرونر در بیماران پرخطری نظیر: کاردیوژنیک شوک، آنژین ناپایدار مقاوم به درمان، انفارکتوس حاد میوکارد، اختلال پیشرفته عملکرد بطن چپ، تنگی شدید شاخه اصلی کرونر چپ مورد استفاده قرار می¬گیرد.
استفاده از IABP قبل از مداخلات PCI در بیماران پر خطر، سبب افزایش پرفیوژن کرونر گشته، اثرات ایسکمی را کاهش و از میوکارد محافظت می¬کند. از طرفی در صورت بروز عوارض ناخواسته PCI نظیر دایسکشن کرونر، آمبولی هوا، تجمع دارو و انسداد کرونر، کاهش فشار خون در حین آنژیوپلاستی،No Reflow Phenomen و عدم موفقیت آمیز بودن اینترونشن می¬توان از IABP به عنوان یک درمان حمایتی قابل اطمینان استفاده نمود.
Curtis در سال 2011 و Perera در سال 2010 در طی تحقیقات گسترده خود دریافتند که استفاده از IABP قبل از PCI در بیماران پرخطر، سبب کاهش معنی¬دار مورتالیتی در یک و شش ماه پس از آنژیوپلاستی می¬شود.
4 حمایت بیمار در جهت انتقال به سایر مراکز درمانی
اگر بیماری پس از انفارکتوس میوکارد، کاردیوژنیک شوک یا موارد دیگر نیاز به انتقال به مراکز مجهز¬تری برای ادامه درمان (آنژیوپلاستی، جراحی قلب) داشته باشد، می¬توان از IABP در جهت تثبیت وضعیت همودینامیک بیمار استفاده نمود. این وسیله به دلیل کاربری و جابجایی آسان و همچنین قابلیت مانیتورینگ، از ارزش فوق العاده¬ای در جهت حفظ حیات بیماران برخوردار می¬باشد.
ج) کاربرد جراحی Surgical Indication
1) نارسایی دریچه میترال و VSD ناشی از انفارکتوس میوکارد
انفارکتوس حاد میوکارد می¬تواند سبب عوارض مکانیکی و به¬دنبال آن اختلالات شدید همودینامیک در بیماران شود. اگر چه این مشکلات، شیوع بالایی ندارند اما از علل مرگ و میر سریع بیماران شناخته شده¬اند.
ایجاد سوراخ بین بطنی (VSD)، اختلال عملکرد عضلات پاپیلاری و یا پارگی آن¬ها که منجر به
MR (Mitral Regurgitation) می¬شود، پارگی مختصر یا کامل دیواره آزاد قلب که منجر به تامپوناد می¬گردد، از عوارض انفارکتوس حاد میوکارد بوده که به مداخلات جراحی اورژانس و یا کاتتریزاسیون نیازمند می¬باشد.
IABP به صورت موقت برای پایدار کردن وضعیت همودینامیک بیماران تا اتخاذ تصمیم مناسب و اجرای جراحی به¬کار می¬رود تا با کاهش کار قلب و افترلود، خون¬رسانی به بافت¬ها و ارگان¬ها را در سطح مناسب حفظ نماید. از طرفی در این حالت به علت کاهش فشار و حجم بطن چپ، شانت چپ به راست از طریق VSD و یا پس زدن خون از میان دریچه میترال نارسا نیز کاهش می¬یابد.
2) عدم جدا شدن بیمار از CPB
در حدود 1510 درصد از بیمارانی که تحت عمل جراحی بای پاس قرار می¬گیرند نیاز به درمان با بالون پمپ پیدا می¬کنند. این بیماران به دلایل: بیماری¬های همراه، پیچیدگی¬های عمل، افزایش زمان کلامپ آئورت و CPB، سندرم پاسخ التهابی (SIRS) و حفاظت ناکافی از میوکارد (محلول کاردیوپلژی، زمان¬های تزریق و پرفیوژن مجدد) به راحتی از بای پاس قلبی ریوی جدا نشده و با مشکل روبرو می¬شوند.
IABP با کاهش بار کاری قلب، بهبود پرفیوژن بافتی، افزایش خون¬رسانی عضله میوکارد، کاهش عوارض ایسکمی و تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن سبب بهبود وضعیت همودینامیک و کمک به جدا شدن بیمار (weaning) از CPB می¬شود.
3) موارد دیگر
IABP در موارد زیر نیز مورد استفاده قرار می¬گیرد:
نارسایی حاد میوکارد بعد از عمل جراحی
آنوریسم بطن چپ ناشی از AMI
تنگی دریچه آئورت درمان نشده
د) پلی جهت حمایت مکانیکی
1 پیوند قلب Cardiac Transplant
پیوند قلب یکی از درمان¬های پیشرفته در بیمارانی است که در مرحله End Stage قلبی قرار
گرفته¬اند. استفاده از بالون پمپ در مراحل قبل و بعد از پیوند در جهت حمایت از عملکرد قلب و حفظ خون¬رسانی به سایر ارگان¬ها از اهمیت بالایی برخوردار می¬باشد.
2 پلی جهت سایر حمایت¬های مکانیکی
IABP جهت تثبیت وضعیت همودینامیک بیمار و ایجاد فرصتی برای بررسی شرایط و تصمیم¬گیری در اجرای سایر حمایت¬های مکانیکی مانند VAD (Ventricular Assist Device) مورد استفاده قرار می¬گیرد.
موارد عدم استفاده از بالون پمپ Contraindication Of IABP
الف) عدم استفاده مطلق Absolut Contraindication
1 نارسایی دریچه آئورت Aortic Regurgitation
عملکرد بالون پمپ وابسته به عملکرد صحیح دریچه آئورت می¬باشد. حال چنانچه دریچه آئورت دچار نارسایی شود، میزان خونی که در هنگام باد شدن بالون می¬بایست به عروق کرونر هدایت گردد به بطن چپ وارد شده که نتیجه آن، کاهش پرفیوژن عروق کرونر میوکارد خواهد بود. بنابراین در این بیماران نمی¬توان از بالون پمپ استفاده نمود.
2 آنوریسم و دایسکشن آئورت Aortic Aneurysm Dissection
محل استقرار بالون در آئورت نزولی و عبور آن از شریان فمورال به سمت آئورت صعودی می¬باشد، بنابراین اگر آئورت در طول مسیر دچار دایسکشن و یا آنوریسم شده باشد نمی¬توان از IABP استفاده نمود. در این حالت تعبیه بالون با خطر پاره شدن آنوریسم و مرگ بیمار همراه خواهد بود.
3آسیب غیر قابل برگشت مغزی
4 بیماری مزمن قلب در فاز انتهایی
ب)عدم استفاده نسبی Relative Contraindication
تعبیه بالون در موارد زیر می¬بایست ارزیابی شده و فوائد آن نسبت به وضعیت بیمار سنجیده شود:
آترواسکلروز شدید یا بیماری شدید عروق محیطی Severe Peripheral Vascular Disease
سپسیس مقاوم به درمان
اختلال خونریزی غیر قابل برگشت
آنوریسم آئورت شکمی باز نشده (Not Resected)
سابقه جراحی در ناحیه فمورو ایلیاک
کارگذاری Stent و Graft در آئورت (Prosthetic Graft)
بیماری¬ها در مراحل پایانی (End Stage Terminal Disease)
عوارض درمان با بالون پمپ داخل آئورتی
با توجه به کارآمدی، قابل حمل بودن و کاربری آسان IABP و همچنین افزایش بیماران نیازمند به حمایت مکانیکی، استفاده از این وسیله ارزشمند با رشد چشمگیری همراه بوده است. اگر چه استفاده از بالون پمپ در جهت حفظ حیات بیماران به¬کار می¬رود ولی عوارضی را نیز به همراه دارد. میزان بروز این عوارض در تحقیقات مختلف متغیر و از 5 تا 50 درصد گزارش گردیده است.
Kantrowitz با تحقیق بر روی 733 بیمار که در سالهای 19821967 تحت حمایت IABP قرار گرفته بودند به این نتیجه رسید که 45 درصد از بیماران با عوارض مختلف روبرو بوده¬اند.
در سال 1981، Harvey و همکاران عوارض استفاده از بالون پمپ را 50 درصد اعلام نمودند.
درسال 1992، Alvarez و همکاران با بررسی بر روی 303 بیمار عوارض IABP را 6/32 درصد اعلام کردند.
Patel در سال 1995، مشکلات به¬وجود آمده را 2913 درصدگزارش نمود.
بر طبق تحقیقات Cohen و همکاران در سال 2000، که بر روی 1174 بیمار انجام شد انواع عوارض استفاده از بالون پمپ 15 درصد اعلام گردید.
در سال 2009، Assis و در سال 2011، Vales میزان عوارض را 3020 درصد گزارش نمودند.
طبق آخرین آمارها که در سال 2012 منتشر گردید، هر ساله در آمریکا در حدود 000/70 بیمار تحت درمان با IABP قرار می¬گیرند که عوارض حاصل از آن تنها 105 درصد اعلام گردیده است.
انواع عوارض درمان با IABP
عوارض استفاده از بالون پمپ به سه گروه تقسیم می¬گردد
الف) عوارض در حین کارگذاری
1 دایسکشن آئورت Aortic Dissection
دایسکشن حاد آئورت در اثر ترومای وارده از نوک کاتتر بالون پمپ حادث می¬گردد. در صورت بروز دایسکشن آئورت و یا ورود کاتتر به یک فضای Subintimal که معمولاً با افت فشار خون و درد پشت (درد خنجری) همراه می¬باشد، می¬بایست سریعاً کاتتر را خارج نمود. تعبیه کاتتر با استفاده از فلوروسکوپی و یا اکوکاردیو گرافی ترانس از وفاژیال (TEE) و ممانعت از ورود کاتتر با فشار و نیروی زیاد می¬تواند از بروز این حادثه خطرناک پیشگیری نماید. (شکل66)
2 خونریزی داخلی و خارجی (صدمه به عروق)
خونریزی در محل ورود کاتتر ممکن است منجر به بروز هماتوم شود. در این حالت اگر نکروز پوستی رخ دهد می¬بایست زخم را باز و خونریزی را کنترل نمود. فشار ناشی از هماتوم در ناحیه فمورال ممکن است خونریزی را متوقف و یا موجب افزایش ایسکمی گردد. خونریزی Retroperitoneal نیز یکی از عوارض عروقی خطرناک IABP بوده که می¬تواند موجب مرگ بیمار گردد. در این حالت کاهش هموگلوبین دور از ذهن نیست.
3 نارسایی در حرکت کاتتر به علت آترواسکلروز
بیماری عروق محیطی (PVD) یا آترواسکلروز شدید آئورتو ایلیاک مانع از تعبیه بالون پمپ می¬شود. در صورت عدم آگاهی تیم درمان از این بیماری، ممکن است به عروق آسیب رسانده و یا تکه¬های کوچکی از پلاک¬ها جدا شده که حاصل آن ایجاد آمبولی، ایسکمی اندام تحتانی و سندرم Blue Toe می¬باشد.
امروزه با استفاده از عکس برداری پیشرفته می¬توان بیماری¬های عروقی را تشخیص و از آسیب به بیمار جلوگیری نمود. در صورت تائید آترواسکلروز شدید می¬توان از شریان آگزیلاری که شیوع آترواسکلروز در آن کمتر می¬باشد، استفاده نمود.
4 انسداد کاتتر ناشی از وضعیت نامناسب
در صورت عدم استفاده از فلوروسکوپی ممکن است گاید وایر و متعاقب آن کاتتر به سمت شریان فمورال پای مخالف، شریان کلیوی، مزانتریک، ساب کلاوین و یا کاروتید هدایت گردد. در این حالت عملکرد کاتتر مختل و احتمال آسیب به دیگر اعضا وجود دارد.
5 ورود کاتتر به ورید
در صورت عدم استفاده از فلوروسکوپی و تجربه کافی، ممکن است گاید وایر و متعاقب آن کاتتر از طریق ورید فمورال به سمت کبد، IVC و دهلیز راست هدایت گردد.
ب) عوارض در حین استفاده از بالون پمپ
1 ایسکمی اندام تحتانی
ایسکمی در اندام تحتانی، شایعترین عارضه IABP می¬باشد (2010درصد) بنابراین بهتر است قبل از کارگذاری بالون پمپ محل نبض¬های پا مشخص و شدت آن بررسی شود تا پس از تعبیه بالون خون¬رسانی اندام قابل ارزیابی باشد. معمولاً ارزیابی از طریق حرارت و رنگ پوست، حس پر شدن مویرگی و محل و شدت نبض انجام می¬شود.
وجود درد، بی¬حسی، کاهش گردش خون (کاهش پر شدن مویرگی)، از بین رفتن و یا کاهش نبض، کاهش دما و تغییر رنگ پوست از نشانه¬های مهم ایسکمی عضو بوده و باید برای رفع آن سریعاً اقدام نمود. از طرفی آترواسکلروز آئورت نزولی، عدم جای¬گذاری صحیح کاتتر و عدم تناسب بین جثه بیمار و سایز بالون از عوامل مهم در ایجاد ایسکمی می¬باشد. در صورت لزوم می¬توان از داپلر اولترا سوند رنگی در جهت تائید ایسکمی استفاده کرد.
اقدامات لازم در ایسکمی اندام تحتانی:
حالت اول: اگر بیمار به بالون پمپ وابسته نباشد می¬توان بالون را خارج کرد. معمولا پس از خارج کردن بالون، گردش خون اندام بهبود یافته و ایسکمی مهار می¬گردد. اما در تعداد کمی از بیماران می¬بایست محل ورود کاتتر را باز و اقدام به آمبولکتومی نمود.
حالت دوم: اگر بیمار به بالون پمپ وابسته باشد می¬توان یک کاتتر ثانویه از ناحیه فمورال مقابل کارگذاری و سپس اقدام به خارج کردن بالون نمود.
حالت سوم: اگر مجبور به حفظ بالون پمپ بوده و نتوان از محل دیگری استفاده نمود، می¬بایست برای برقراری گردش خون اندام از یک Cross Leg Vascular Graft استفاده کرد. اگر گردش خون اندام انتهایی را نتوان به موقع برقرار نمود، احتمال آمپوتانسیون افزایش خواهد یافت. (5/15/0 درصد)
2 سندرم کمپارتمان یا ایسکمی ولکمن Compartment Syndrome Or Volkmans Ischemia
سندرم کمپارتمان وضعیتی است که در اثر بالا رفتن فشار بافت در اندام به¬وجود می¬آید. این افزایش فشار منجر به کاهش جریان خون بافت و در نتیجه کاهش اکسیژن رسانی به عضلات و اعصاب می¬شود.
در بیمارانی که در حین استفاده از IABP دچار ایسکمی اندام انتهایی می¬شوند می¬بایست هر چه سریع¬تر جریان خون را برقرار نمود تا بیمار دچار سندرم کمپارتمان نشود. (شیوع این بیماری 31 درصد گزارش شده است) زیرا کاهش شدید جریان خون به اندام و سپس برگشت مجدد جریان خون (رفع ایسکمی اولیه) موجب ترشح مایع میان¬بافتی به داخل بافت نرم اندام شده که نتیجه آن افزایش فشار بافت و ایسکمی مجدد پا (ایسکمی ثانویه) می¬شود. درمان ایسکمی در این بیماران فاشیوتومی به روش جراحی است.
3 سوراخ شدن بالون و نشت گاز به داخل عروق
طول عمر بالونی که با یک پلاک آترواسکلروتیک در تماس بوده و یا در بعضی از قسمت¬ها،
چین¬خورده باقی مانده باشد (حجم بالون نسبت به آئورت بزرگ¬تر باشد) قابل پیش بینی نیست. از آن¬جایی که اغلب این نشتی¬ها کوچک هستند، نشتی گاز معمولاً بدون علامت خواهد بود. احتمال بروز نشتی با شدت بیماری آترواسکلروتیک بیمار، محل قرارگیری کاتتر در آئورت و یا استفاده از بالونی که سایز آن متناسب با آئورت بیمار نمی¬باشد، ارتباط مستقیم دارد.
یادآوری این نکته ضروری است که معمولاً مقدار کمی از گاز هلیوم (21 سی¬سی در ساعت) از غشاي نازک بالون و لوله¬ها به خارج نشت پیدا می¬کند و دستگاه به صورت اتوماتیک هر 2 ساعت یک بار سیستم را Refill می¬نماید. در واقع این وضعیت نباید با عارضه پاره شدن بالون اشتباه گرفته شود.
پاره شدن بالون در حدود 7/1 درصد از عوارض را تشکیل می¬دهد. در این حادثه گاز هلیوم موجود در بالون به درون خون نفوذ کرده و آمبولی گازی گذرا و معمولاً بدون خطری را به¬وجود می¬آورد. در این حالت خون به درون کاتتر وارد و بالون کارایی خود را از دست داده و دستگاه آلارم Gas Loss و یا Augmentation Low را نشان می¬دهد.
اقدامات
پس از تشخیص این حادثه می¬بایست سریعاً برای خارج نمودن بالون اقدام نمود تا از تشکیل ترومبوز و آمبولی جلوگیری کرد. چنانچه بیمار به بالون پمپ وابسته باشد، یک گاید وایر به داخل کاتتر وارد و سپس بالون پاره شده خارج می¬گردد. پس از این مرحله کاتتر دوم را از طریق گاید وایر تعبیه و جای¬گذاری می¬شود.
اما اگر بالون پاره شده را نتوان به راحتی خارج نمود می¬بایست بالون دوم از شریان فمورال طرف مقابل، شریان ایلیاک و یا شریان آگزیلاری تعبیه گردد. خارج نمودن بالون پاره¬ای که ترومبوز شده است و اصطلاحاً بالون بدام افتاده نامیده می¬شود از طریق جراحی در اطاق عمل و به کمک داروهای ترومبولیتیک، گرافی و یا اولتراسوند انجام می¬گردد.
4 آمبولی
آمبولی گازی: در اثر نشت گاز هلیوم (سوراخ شدن بالون) به خون حادث می¬شود.
آمبولی به علت ترومبوز: ایجاد لخته به علت پاره شدن بالون و یا آنتی کوآگولاسیون نامناسب به¬وجود می¬آید.
آمبولی در بیماران آترواسکلروز: افرادی که بیماری آترواسکلروز شدید در آئورت نزولی دارند، همواره در معرض جدا شدن تکه¬های کوچکی از پلاک¬ها و ایجاد سندرم Blue Toe، آمبولی شریان کلیوی و احشایی می¬باشند.
5 عوارض عفونی
سپتی سمی در کمتر از 1 درصد از بیماران اتفاق می¬افتد. هر چه دوره درمان با IABP طولانی¬تر شود، احتمال وقوع این عارضه افزایش می¬یابد (بیشتر از 72 ساعت). در صورت بروز علائم سپتی سمی باید کاتتر را سریعاً خارج نمود. ولی اگر بیمار به بالون وابسته می¬باشد، می¬بایست کاتتر دوم را از محل جدید تعبیه و سپس بیمار را تحت درمان با آنتی بیوتیک مناسب قرار داد. عفونت موضعی نیز در 2 درصد موارد اتفاق افتاده و معمولاً با آنتی¬بیوتیک و مراقبت¬های موضعی درمان می¬گردد.
6 عوارض ناشی از وضعیت نامناسب کاتتر
طول بالون بر اساس قد بیمار از 165 تا 258 میلی¬متر انتخاب می¬گردد. بالون را طوری کارگذاری
می¬نمایند که نوک آن تا آئورت توراسیک یعنی 21 سانتی¬متر زیر شریان ساب کلاوین چپ و یا بین فضای دنده¬ای 2 و3 (intercostal spaces2,3) و انتهای آن تا بالای شریان کلیوی قرار گیرد. اگر نوک بالون بالاتر از حد استاندارد قرار گیرد، شریان ساب کلاوین (کاهش نبض دست چپ) و یا کاروتید چپ (عوارض مغزی) را مسدود می¬نماید و در صورتی¬که پایین تر از حد استاندارد قرارگیرد ممکن است شریان کلیوی (کاهش حجم ادرار) و یا شریان مزانتریک (ایسکمی روده) را مسدود نماید.
Swartz در سال 1992 اعلام نمود که 66 درصد از گردش خون کلیوی به علت نامناسب بودن وضعیت بالون کاهش یافته است.
7 عوارض دیگر
ترومبوسیتوپنی، همولیز، نوروپاتی فمورال، آسیب به دریچه آئورت، عوارض مغزی، افزایش افترلود به علت تنظیم نامناسب دستگاه از دیگر عوارضی است که در حین استفاده از بالون پمپ ممکن است حادث گردد.
ج) عوارض در کارگذاری، جابجایی و جدا کردن کاتتر
1 هماتوم: هماتوم ممکن است در حین کارگذاری، جابجایی و خارج نمودن کاتتر بروز نماید. در این حالت باید زخم را باز و خون¬ریزی را کنترل نمود.
2 آنوریسم کاذبSeudo Aneurysm : تقریبا 1 درصد از بیماران به علت جای¬گذاری نامناسب و غیر حرفه¬ای کاتتر دچار آنوریسم کاذب شریان فمورال می¬شوند. این اتفاق غالباً در بیمارستان واقع می¬شود ولی گزارشاتی از این عارضه پس از ترخیص بیمار نیز ثبت گردیده است. (33)
3 فیستول: فیستول بین شریان و ورید و همچنین فیستول لنف از دیگر عوارضی است که نیاز به جراحی پیدا می¬نماید.
ریسک فاکتورها
عوارض بالون پمپ معمولاً در بیماران با ریسک فاکتورهای زیر بیشتر دیده می¬شود:
1 جنسیت Gender
بر طبق گزارشات Bedderman در سال 1980 و Collier در سال 1986، عوارض عروقی (با توجه به قطر شریان فمور) در خانم¬ها بیشتر از آقایان بوده است.
در سال 1990، Funk و همکاران با بررسی بر روی 249 بیمار دریافتند که بیماران خانمی که سابقه دیابت داشته و دچار Peripheral Vascular Disease (PVD) می¬باشند با درصد بالایی از عوارض (83 درصد) روبرو بوده¬اند.
2 سن Age
تحقیقات Gottlieb و همکاران حاکی از این حقیقت می¬باشد که با افزایش سن عوارض بالون پمپ نظیر: خون¬ریزی، عوارض مغزی، اشکال در کارگذاری کاتتر و ایسکمی اندام انتهایی افزایش چشمگیری می¬یابد.
3 بیماری عروق محیطی Peripheral Vascular Disease (PVD)
Pace و همکاران در سال 1977 با تحقیقات خود بر روی 104 بیمار دریافتند که بیماران مبتلا به PVD با عوارض 47 درصدی IABP مواجه می¬باشند.
در سال 1987، Iverson با تحقیق بر روی 397 بیمار مبتلا به PVD که نیاز به IABP داشتند اعلام نمود که عوارض بالون پمپ در این بیماران به 40 درصد رسیده است.
در سال 1991، Kvilekval با تحقیق بر روی دو گروه از بیماران نیازمند به بالون پمپ اعلام نمود که عوارض IABP در گروه PVD در حدود 60 درصد و در گروه بدون PVD فقط 5 درصد می¬باشد.
4 روش کارگذاری Insertion Method
Iversson و همکاران سه روش کارگذاری:
الف) محیطی Percutaneous
ب) جراحی Femoral cut down
ج) آئورت صعودی Ascending Aorta(Trans Thoracic) را با هم مقایسه و به این نتیجه رسیدند که مشکلات عروقی در روش Cut Down تقریبا دو برابر بیشتر از دیگر روش¬ها می¬باشد.
در سال 1988، Geehin دریافت که روش کارگذاری از طریق آئورت صعودی در حین جراحی قلب سبب افزایش عفونت و عوارض مغزی می¬شود.
5 مدت زمان استفاده از IABP
Iverson در سال 1987 گزارش نمود که عوارض بالون پمپ در بیمارانی که 60 و 25 ساعت مورد حمایت IABP قرار گرفته¬اند به ترتیب برابر با 32و 21 درصد می¬باشد.
Freed و همکاران با تحقیق گسترده بر روی 733 بیمار دریافتند که با طولانی شدن استفاده از IABP، مشکلات و عوارض نیز افزایش می¬یابد. آن¬ها گزارش نمودند که مشکلات عروقی در بیمارانی که بیش از 10 روز از حمایت بالون پمپ برخوردار بوده¬اند به 37 درصد افزایش یافته است.
MC Enany معتقد است که مشکلات نورولوژیک، ترومبوتیک و عفونت با مدت زمان استفاده از IABP رابطه مستقیم دارد. گزارشات او حاکی از افزایش عوارض بالون پمپ در بیمارانی بود که بیش از 6 روز از IABP استفاده کرده بودند.
6 دیابت Diabet
Freed در گزارشات خود اعلام نمود که 35 درصد از عوارض عروقی به¬وجود آمده در بیماران تحت درمان با بالون پمپ مربوط به بیماران دیابتیک وابسته به انسولین و 18 درصد مربوط به بیماران دیابتیک غیر وابسته به انسولین می¬باشد. او میزان عفونت در بیماران دیابتیک تحت درمان با IABP را نیز 25 درصد گزارش کرد.
Funk در تحقیقات خود دریافت که بیماران دیابتی بیشتر در معرض ایسکمی اندام تحتانی قرار
می¬گیرند. او در گزارس خود اعلام نمود که شانس ایسکمی در مردان دیابتیک با بیماری PVD در حدود 29 درصد و در زنان دیابتیک با PVD در حدود 80 درصد می¬باشد.
7 ریسک فاکتور های دیگر
عوامل دیگری نظیر: برون¬ده پایین قلب، کاردیوژنیک شوک، هایپر تانسیون، چاقی مفرط، استعمال دخانیات، استفاده از اینوتروپ و SVR بالا نیز سبب افزایش عوارض استفاده از IABP می¬گردد.