قبل از ورود بيمار به بخش

قبل از ورود بيمار به بخش مي‌بايست به موارد زير توجه نمود:

در حين اكمو

نكات عمومي در حين اكمو شامل:

 رفت و آمد در بالين بيمار محدود گشته تا از عفونت و حوادث احتمالي جلوگيري شود. 

 خانواده بيمار به صورت كاملاً كنترل شده (با رعايت فاصله ايمن از تجهيزات) اجازه ملاقات خواهند داشت. 

 تا هنگاميكه بيمار بر روي اكمو قرار دارد مي‌بايست تيم درمان آمادگي كامل جهت حوادث و اقدامات اورژانس را داشته باشند. 

 هرگونه تغيير در روند درماني بيمار به تيم اكمو (خصوصاً پرفيوژنيست) اطلاع داده شود. 

 مانيتورينگ‌ كامل بيمار به صورت منظم و براساس نياز بيمار صورت گيرد. 

 آزمايشات طبق دستور متخصصان انجام گيرد. 

مراقبت‌هاي پرستاري در حين اكمو در پنج مقوله زير مورد توجه قرار مي‌گيرد. 

الف) درمان‌هاي دارويي: 

 داروهاي مورد نياز را روزانه ارزيابي كرده و هرگونه كمبود را جبران نمائيد. 

 انفوزيون هپارين‌ را بدقت بررسي (توسط دو پرستار به صورت جداگانه) و ثبت نمائيد. 

د سرنگ‌هاي مخصوص تزريق داروها و سرم‌ها را روزانه تعويض نمايند. 

 جهت تزريق داروها مي‌توان از مسيرهاي CVP، IV و در موارد خاص از نقاط مناسب تعبيه شده بر روي سيستم اكمو استفاده نمود. (بهتر است تزريقات فقط و فقط از طريق بيمار انجام پذيرد)

 انفوزيون هپارين‌ از طريق بيمار ودر غير اين صورت از طريق سيستم اكمو (توسط پرفيوژنيست) تزريق مي‌گردد. 

 تزريق ليپيد از طريق سيستم اکمو در اين بيماران مجاز نمي‌باشد زيرا احتمال اختلال در عملكرد اكسيژناتور را افزايش مي‌دهد. 

ب) خطر خونريزي

- تزريق هپارين‌ و افزايش ACT و اختلالات انعقادي در اين بيماران خطر خونريزي را افزايش مي‌دهد. 

 چنانچه بيمار با سينه باز به ICU آمده باشد مي‌بايست پانسمان روي سينه از نظر خونريزي مورد ارزيابي قرار گيرد. 

 هيچ شكلي از لخته ، همراه با تعويض پانسمان جدا نگردد. 

 چنانچه در چست تيوپ‌ها لخته زيادي وجود داشته باشد مي‌بايست مراقب تامپوناد و خونريزي بود. 

 چگونگي تعويض پانسمان:

• جهت موضع كانولاسيون با سينه بسته: تعويض روزانه پانسمان و بررسي از نظر خونريزي

د جهت سينه باز كانوله شده: تعويض پانسمان در اين حالت به عهدة جراح بوده و نكات آسپيتك كاملاً رعايت مي‌گردد. 

 از فشار و لمس عميق ارگانها جهت جلوگيري از خونريزي خودداري شود. 

 هيچ گونه انژيوکت، پروب، لوله و يا وسيله تهاجمي ديگر بدون هماهنگي و حضور پزشك از بيمار خارج نگردد. 

 هيچ گونه تزريق عضلاني و زيرجلدي انجام نگيرد. 

 با تزريق داروهاي شل كننده و خواب‌آور از حركت بيمار جلوگيري شود. حركات ناگهاني بيمار احتمال جابجايي كانول‌ها را افزايش مي‌دهد. 

 در صورت نياز، بيمار را فقط بلند نمائيد (جهت عكس برداري از قفسه سينه، تعويض پانسمان و ملافه) از حركت بيمار به سمت راست و چپ جداً خودداري شود. 

 بيني بيمار  به هيچ عنوان ساكشن نشود. 

 دهان بيمار به صورت عميق ساكشن نشود- در صورت نياز مي‌بايست ساكشن به آرامي و با فشار مكش كنترل شده باشد و در انتها به آرامي از دهان خارج شود. 

 ترشحات به آرامي با گاز تميز گردد. 

 دهان با سواپ اسفنجي به آرامي تميز شود. 

 هيچ لخته‌اي در دهان و بيني جدا نشود. 

 در صورت خونريزي از دهان و بيني به پزشك اطلاع و محل پك گردد. 

 فيزيوتراپي قفسه سينه به هيچ  عنوان انجام نشود. 

 در صورت خونريزي مي‌بايست پانسمان‌ها وزن شده تا حجم از دست رفته جزء Out put بيمار محاسبه مي‌گردد. 

 در صورت افزايش خونريزي مي‌بايست آزمايشاتي نظير Hb، PT، ACT، INR تكرار شود. 

 نتايج آزمايشات به اطلاع تيم اكمو برسد. 

 تزريق فرآورده‌هاي خوني ممكن است بر ميزان ACT تأثير بگذارد بنابراين بررسي ACT ضروري مي‌باشد. 

د رزرو فرآورده‌هاي خوني در هنگام خونريزي بسيار حائز اهميت مي‌باشد. 

ج) عفونت و بهداشت بيمار

 فقط وابستگان درجه اول بيمار مجاز به ملاقات مي‌باشند. 

 رفت و آمد پرسنل و ملاقات كنندگان به حداقل ممكن برسد. 

 تمام افراد مي‌بايست دست‌ها را با مواد ضدعفوني كننده شسته باشند. 

 هنگام انجام آزمايشات بايد از روش‌هاي آسپتيك استفاده شود. درپوش نقاط نمونه‌گيري پس از نمونه‌گيري گذاشته شود. 

 دقت نمائيد در هنگامي كه بيمار از ونتيلاتور جدا مي باشد گرد و غبار وارد سيستم ونتيلاتور نگردد (لوله‌هاي ونتيلاتور پوشيده باشد)

 مراقبت از پوست بيمار بسيار با اهميت مي‌باشد بنابراين پوست بيمار هميشه تميز و خشك باشد. 

 نظافت از دهان هر سه ساعت يكبار انجام گيرد. دهان با سرم به آرامي تميز و با دقت و به ارامي  ساكشن گردد. 

 لب‌هاي بيمار به وسيله پماد (ويتامين) مرطوب نگهداشته شود. 

 حمام بيمار مختصر و با دقت اجرا گردد و پرستار با نظارت كامل اين مرحله را كنترل نمايد. 

 تمام مسيرهاي تهاجمي تميز باشد. 

 تزريق آنتي بيوتيك منظم صورت پذيرد. 

 علامت‌هاي عفونت مانند افزايش WBC، هاپيوگلايسمي مقاوم، كاهش پلاكت‌ها و تب گزارش و اعلام گردد. 

 عفونت‌هاي مربوط به مسير تزريقات، چست تيوپ، ترشحات حلق و دهان، ادرار و پانسمان‌ها بسيار مهم مي‌باشد. 

 در صورت نياز كشت خون، ادرار و ترشحات انجام گيرد. 

د) حركت

 جابجايي و حركت دادن بيمار بسيار با احتياط و تحت نظر مراقبين انجام پذيرد. 

 از چرخاندن بيمار اكيداً جلوگيري شود. 

 چنانچه از كانول گردني استفاده نشده است مي‌بايست سر بيمار هر 2 ساعت يكبار جابجا شود. 

 چنانچه از كانول گردني استفاده شده است سر بيمار روي گوش مقابل خوابانده شود. 

 پدهاي فشار گير زير گوش بيمار قرار داده شود. 

 جهت جلوگيري از فشار به پاشنه پا مي‌بايست پاشنه‌ها از تخت بالاتر نگهداشته شود. 

 نقاطي كه بر آن‌ها فشار وارد مي‌شود مي‌بايست محافظت گردد. 

 جهت CXR روزانه مي‌بايست با دقت تمام بيمار بالا كشيده شود. 

 تعويض پانسمان و ملافه‌ها همزمان با انجام CXR انجام مي‌شود. 

 حضور پرفيوژنيست در حين حركت بيمار ضروري مي‌باشد. 

 در صورت كانولاسيون فمورال نبايد پا خم گردد. 

 مفاصل زانو و لگن بيمار در حالت خم نگهداشته شود (بجز كانولاسيون فمورال)

 پاها را از افتادگي (Foot drop) محافظت نمايند. 

 در صورت نياز سر تخت تا 30 درجه بالا آورده شود. 

 چشم‌ها هر 2 ساعت چرب و به آرامي باز و بسته گردند. 

ه‍( ملاقات

 فقط بستگان درجه اول حق ملاقات با بيمار را دارند.

چنانچه بيمار نوزاد يا کودک است، والدين وي در تمام ساعات روز و در زمان‌هايي که با اجراي مراقبت‌هاي بيمار مداخله نداشته باشد مجاز هستند در بالين  وي حضور يافته (والدين مي‌بايست آموزش‌هاي لازم را توسط پرستارديده باشند) و با بيمار خود ارتباط برقرار نمايند. خواهر و برادر کودک نيز در ساعات معين و با نظارت مراقبين بيمار، مجاز به ملاقات بيمار مي‌باشند.

 به ملاقات كنندگان در مورد احتمال حوادث و عفونت آموزش داده شود. 

 پرستار بر شستشوي دست‌ها و رفت و آمد ملاقات كنندگان نظارت كامل داشته باشند. 

 ملاقات كنندگان تنها اجازه دارند از سمت مخالف ECMO بيمار را ببينند. 

 مشكلات و رونددرماني بيمار براي بستگان توضيح داده ميشود. 

جدا شدن بيمار از اكمو

 حضور متخصصين اكمو و تنفس الزامي مي‌باشد. 

 هماهنگي‌هاي لازم بين تيم اكمو صورت پذيرد. 

 سرعت جداسازي از حمايت مكانيكي بررسي و مشخص شود. 

 پرستار اكمو بر جداسازي بيمار نظارت كامل داشته باشد. 

 جهت تغيير در انفوزيون داروها آماده باشيد. 

 آماده هر نوع اقدام حمايتي ديگر باشيد. 

 ونتيلاتور با توجه به شرايط تنظيم گردد. 

 ABG در صورت لزوم كنترل گردد. 

 علائم حياتي هر 15 دقيقه كنترل و ثبت گردد. 

خارج نمودن كانول‌ها

 رفت و آمد در اطراف بيمار محدود گردد. 

 از وجود مسيرهاي شرياني و وريدي كارآمد مطمئن شويد. 

 تمام داروهايي كه  بناچار از مسير اكمو تزريق مي‌گردد مي‌بايست يك ساعت قبل از جداسازي و خارج نمودن كانول مستقيماً به بيمار تزريق گردد. (ترجيحاً دارويي از مسير اکمو تزريق نگردد)

 راه هوايي بررسي شود. 

 داروهاي اورژانس در دسترس باشد. 

 آمادگي كامل جهت كانولاسيون مجدد وجود داشته باشد. 

 با توجه به نوع كانولاسيون، وضعيت بيمار تنظيم گردد. 

 علائم حياتي كنترل و تغييرات اعلام شود. 

پس از خارج نمودن كانول‌ها

 داروهاي اورژانس آماده باشد. 

 ABG هر 15 دقيقه انجام شود. 

 ونتيلاسيون همچنان ادامه يابد. 

 علائم حياتي بدقت كنترل شود. 

 ACT هر 1 ساعت كنترل شود. 

 فرآورده‌هاي خوني رزرو شده باشد. 

 آزمايشات هر 10-8 ساعت تكرار شود. 

 عكس از قفسه سينه گرفته شود. 

 در 24 ساعت اول مراقب خونريزي باشيد. 

 در 24 ساعت اول از تحريك بيمار خودداري شود. 

 تعويض پانسمان و ملافه به آرامي صورت گيرد. 

 ساكشن تنها در صورت نياز و به آرامي انجام شود. 

 تغيير در وضعيت بيمار به آرامي انجام شود. 

 پس از 24 ساعت مي‌توان با احتياط كامل بيمار را حمام نمود. 

پرستار و حوادث اكمو

مهمترين مشكلات و حوادث در حين اكمو به شرح زير مي‌باشد. 

1- پاره شدن لوله‌ها: 

 خون از لوله‌ها به بيرون مي‌ريزد. 

 هموديناميك بيمار به سرعت رو به وخامت مي‌رود. 

 هوا به داخل سيستم كشيده مي‌شود. 

2- خارج شدن كانول‌ها: 

 خون از محل كانول‌ها به خارج از بدن پمپ مي‌شود. 

 هموديناميك‌ بيمار به سرعت به هم مي‌خورد. 

 هوا به داخل سيستم كشيده مي‌شود. 

3- نقص در پمپ:

 هموديناميك بيمار به سرعت رو به وخامت مي‌رود. 

 صداي ماشين قطع مي‌شود. 

 صفحه نمايش دستگاه خاموش مي‌شود. 

4- آمبولي هوا: 

 هوا در مسير شرياني و يا وريدي ديده مي‌شود. 

 هشدارگر هوا فعال مي‌شود. 

اقدام پرستار اكمو در موارد چهارگانه ذكر شده به صورت زير مي‌باشد:

الف) در صورتيكه پرفيوژنيست در بخش حضور دارد مي‌بايست:

 درمان براساس مراحل كد آغاز شود. 

 بدن بيمار صاف گردد. 

 در صورت نياز ماساژ شروع شود. 

 بلافاصله تزريق خون آغاز شود. 

 به تيم اكمو اطلاع داده شود. 

 اقدامات لازم براي هواگيري سيستم اکمو انجام گيرد.

 وضعيت بيمار براي قرارگيري مجدد بر روي اکمو بررسي شود.

ب) در صورتيكه پرفيوژنيست در بخش حضور ندارد مي‌بايست:

 بيمار از اكمو جدا شود. (توسط پرستار اكمو آموزش ديده)

 مراحل كد آغاز شود. 

 به تيم اكمو اطلاع داده شود. 

5- خروج لوله تنفسي: 

 اطلاع به پرفيوژنيست جهت افزايش   سيستم اكمو

 هموديناميك كنترل گردد. 

 به تيم اكمو اطلاع داده شود. 

 لوله‌گذاري مجدد

6- خروج مسير وريدي سانترال CVP و يا مسير شرياني

 موضع وريد يا شريان را به مدت 30 دقيقه فشار داده تا از خونريزي جلوگيري شود. 

 هموديناميك بيمار كنترل گردد. 

 از كنترل فشار خون دستي استفاده شود. (در صورت جريان نبض دار)

 به تيم اكمو اطلاع داده شود. 

 از مسيرهاي جايگزين جهت تزريق داروها استفاده شود. 

7- اختلال در عملكرد اكسيژناتور

 بيمار را بر روي ونتيلاتور با تنظيمات مناسب قرار دهيد. 

 هموديناميك بيمار كنترل گردد. 

 به پرفيوژنيست و تيم اكمو اطلاع داده شود. 

 آمادگي كامل جهت تعويض اكسيژناتور