قبل از ورود بيمار به بخش
قبل از ورود بيمار به بخش ميبايست به موارد زير توجه نمود:
-
هماهنگي با تيم اكمو
-
مناسبترين مكان براي مراقبت از بيماران جايي ميباشد كه بتوان كليه تجهيزات را بدون هيچ گونه مزاحمتي در آن قرار داد.
-
بيماران نوزاد را بهتر است بر روي تخت بزرگسالان قرار د اد.
-
بر روي تخت بيماران از تشكهاي خاص كه قابليت گرم كردن بيمار را نيز داشته باشد استفاده شود.
-
دسترسي پرستار به تجهيزات و ميزها به آساني ميسر باشد.
-
معمولاً دستگاه اكمو را در پايين تخت و ونتيلاتور را در كنار و يا بالاي تخت قرار ميدهند.
-
محل قرار گرفتن اكمو نبايد هيچ مزاحمتي ايجاد نمايد و اطراف آن نيز كاملاً آزاد باشد.
-
وسايل مربوط به CPR كاملاً آماده و در دسترس باشد.
-
تمامي داروهاي مورد نياز مانند اينوتروپ، خوابآور و بيحس كننده آماده و در دسترس باشد.
-
دستورات دارويي بيمار از پيش نوشته و متناسب با وزن و وضعيت بيمار در دسترس باشد. (هپارين، مسكن ها، بيحس كنندهها، خوابآورها)
-
تجهيزات مورد نياز كاملاً آماده و مورد ارزيابي مجدد قرار گرفته باشد.
-
كليه اقدامات انجام شده و چك ليست در برگه اكمو ثبت گردد.
-
هماهنگي با بانک خون جهت آماده سازي خون و فراورده هاي خوني انجام گردد.
-
ورود بيمار به بخش
-
كليه رفت و آمدها كنترل و از ازدحام در اطراف تخت بيمار جلوگيري شود.
-
راه هوايي و هموديناميك بيمار كنترل شود.
-
مسيرهاي تزريق از جهت كاركرد و صحت عمل بررسي گردد.
-
NGT و پروب حرارتي تعبيه شده باشد.
-
جايگزاري و تعبيه لولهها بايد با مهارت و بدون آسيب توسط متخصص انجام شود تا از خونريزي جلوگيري گردد. اطلاعات مربوط به علائم حياتي هر 15 دقيقه و سپس براساس نياز بيمار كنترل گردد.
-
تمام نمونهگيريها بايد با پرفيوژنيست و تنظيمات ونتيلاتور هماهنگ بوده تا نياز به تكرار نباشد.
-
نمونه ABG بيمار قبل و بعد از اكسيژناتور ميبايست فقط توسط پرفيوژنيست انجام گيرد. (رعايت روش آسپتيك)
-
هماهنگي با بانك خون در مورد آماده بودن انواع فرآوردهها انجام پذيرد.
-
د عكسبرداري از قفسه سينه (CXR) با دقت كامل و با كمترين جابجايي اجرا گردد.
-
كانولاسيون در بخش مراقبتهاي ويژه
-
تيم اكمو در كنار بيمار حضور داشته باشند.
-
مانيتورينگ كامل بيمار انجام و تغييرات گزارش گردد.
-
كليه امكانات جهت CPR آماده باشد.
-
فرآوردههاي خوني در دسترس باشد.
-
از ازدحام در اطراف بيمار خودداري شود.
-
وسايل اضافي از اطراف تخت دور گردد.
-
پرسنل جراحي قلب و وسايل مورد نياز در محل حضور داشته باشند.
-
كليه پرسنل از روش آسپيتك استفاده نمايند. (استفاده از كلاه، ماسك و گان)
-
محل كانولاسيون را جهت انجام كار آماده نمايند.
-
داروهاي خاص جهت كانولاسيون توسط متخصص بيهوشي تزريق گردد. (بيحسي، مسكن)
-
هپارين به صورت بولوس تزريق و ACT كنترل شود.
-
پرستار اكمو ميبايست نظارت كامل بر تمام مراحل اجراي كار داشته باشد.
-
عكس از قفسه سينه پس از كانولاسيون صورت گيرد.
-
بستگان بيمار در جريان امور انجام شده و شرايط بيمار قرار گيرند.
در حين اكمو
نكات عمومي در حين اكمو شامل:
رفت و آمد در بالين بيمار محدود گشته تا از عفونت و حوادث احتمالي جلوگيري شود.
خانواده بيمار به صورت كاملاً كنترل شده (با رعايت فاصله ايمن از تجهيزات) اجازه ملاقات خواهند داشت.
تا هنگاميكه بيمار بر روي اكمو قرار دارد ميبايست تيم درمان آمادگي كامل جهت حوادث و اقدامات اورژانس را داشته باشند.
هرگونه تغيير در روند درماني بيمار به تيم اكمو (خصوصاً پرفيوژنيست) اطلاع داده شود.
مانيتورينگ كامل بيمار به صورت منظم و براساس نياز بيمار صورت گيرد.
آزمايشات طبق دستور متخصصان انجام گيرد.
مراقبتهاي پرستاري در حين اكمو در پنج مقوله زير مورد توجه قرار ميگيرد.
الف) درمانهاي دارويي:
داروهاي مورد نياز را روزانه ارزيابي كرده و هرگونه كمبود را جبران نمائيد.
انفوزيون هپارين را بدقت بررسي (توسط دو پرستار به صورت جداگانه) و ثبت نمائيد.
د سرنگهاي مخصوص تزريق داروها و سرمها را روزانه تعويض نمايند.
جهت تزريق داروها ميتوان از مسيرهاي CVP، IV و در موارد خاص از نقاط مناسب تعبيه شده بر روي سيستم اكمو استفاده نمود. (بهتر است تزريقات فقط و فقط از طريق بيمار انجام پذيرد)
انفوزيون هپارين از طريق بيمار ودر غير اين صورت از طريق سيستم اكمو (توسط پرفيوژنيست) تزريق ميگردد.
تزريق ليپيد از طريق سيستم اکمو در اين بيماران مجاز نميباشد زيرا احتمال اختلال در عملكرد اكسيژناتور را افزايش ميدهد.
ب) خطر خونريزي
- تزريق هپارين و افزايش ACT و اختلالات انعقادي در اين بيماران خطر خونريزي را افزايش ميدهد.
چنانچه بيمار با سينه باز به ICU آمده باشد ميبايست پانسمان روي سينه از نظر خونريزي مورد ارزيابي قرار گيرد.
هيچ شكلي از لخته ، همراه با تعويض پانسمان جدا نگردد.
چنانچه در چست تيوپها لخته زيادي وجود داشته باشد ميبايست مراقب تامپوناد و خونريزي بود.
چگونگي تعويض پانسمان:
• جهت موضع كانولاسيون با سينه بسته: تعويض روزانه پانسمان و بررسي از نظر خونريزي
د جهت سينه باز كانوله شده: تعويض پانسمان در اين حالت به عهدة جراح بوده و نكات آسپيتك كاملاً رعايت ميگردد.
از فشار و لمس عميق ارگانها جهت جلوگيري از خونريزي خودداري شود.
هيچ گونه انژيوکت، پروب، لوله و يا وسيله تهاجمي ديگر بدون هماهنگي و حضور پزشك از بيمار خارج نگردد.
هيچ گونه تزريق عضلاني و زيرجلدي انجام نگيرد.
با تزريق داروهاي شل كننده و خوابآور از حركت بيمار جلوگيري شود. حركات ناگهاني بيمار احتمال جابجايي كانولها را افزايش ميدهد.
در صورت نياز، بيمار را فقط بلند نمائيد (جهت عكس برداري از قفسه سينه، تعويض پانسمان و ملافه) از حركت بيمار به سمت راست و چپ جداً خودداري شود.
بيني بيمار به هيچ عنوان ساكشن نشود.
دهان بيمار به صورت عميق ساكشن نشود- در صورت نياز ميبايست ساكشن به آرامي و با فشار مكش كنترل شده باشد و در انتها به آرامي از دهان خارج شود.
ترشحات به آرامي با گاز تميز گردد.
دهان با سواپ اسفنجي به آرامي تميز شود.
هيچ لختهاي در دهان و بيني جدا نشود.
در صورت خونريزي از دهان و بيني به پزشك اطلاع و محل پك گردد.
فيزيوتراپي قفسه سينه به هيچ عنوان انجام نشود.
در صورت خونريزي ميبايست پانسمانها وزن شده تا حجم از دست رفته جزء Out put بيمار محاسبه ميگردد.
در صورت افزايش خونريزي ميبايست آزمايشاتي نظير Hb، PT، ACT، INR تكرار شود.
نتايج آزمايشات به اطلاع تيم اكمو برسد.
تزريق فرآوردههاي خوني ممكن است بر ميزان ACT تأثير بگذارد بنابراين بررسي ACT ضروري ميباشد.
د رزرو فرآوردههاي خوني در هنگام خونريزي بسيار حائز اهميت ميباشد.
ج) عفونت و بهداشت بيمار
فقط وابستگان درجه اول بيمار مجاز به ملاقات ميباشند.
رفت و آمد پرسنل و ملاقات كنندگان به حداقل ممكن برسد.
تمام افراد ميبايست دستها را با مواد ضدعفوني كننده شسته باشند.
هنگام انجام آزمايشات بايد از روشهاي آسپتيك استفاده شود. درپوش نقاط نمونهگيري پس از نمونهگيري گذاشته شود.
دقت نمائيد در هنگامي كه بيمار از ونتيلاتور جدا مي باشد گرد و غبار وارد سيستم ونتيلاتور نگردد (لولههاي ونتيلاتور پوشيده باشد)
مراقبت از پوست بيمار بسيار با اهميت ميباشد بنابراين پوست بيمار هميشه تميز و خشك باشد.
نظافت از دهان هر سه ساعت يكبار انجام گيرد. دهان با سرم به آرامي تميز و با دقت و به ارامي ساكشن گردد.
لبهاي بيمار به وسيله پماد (ويتامين) مرطوب نگهداشته شود.
حمام بيمار مختصر و با دقت اجرا گردد و پرستار با نظارت كامل اين مرحله را كنترل نمايد.
تمام مسيرهاي تهاجمي تميز باشد.
تزريق آنتي بيوتيك منظم صورت پذيرد.
علامتهاي عفونت مانند افزايش WBC، هاپيوگلايسمي مقاوم، كاهش پلاكتها و تب گزارش و اعلام گردد.
عفونتهاي مربوط به مسير تزريقات، چست تيوپ، ترشحات حلق و دهان، ادرار و پانسمانها بسيار مهم ميباشد.
در صورت نياز كشت خون، ادرار و ترشحات انجام گيرد.
د) حركت
جابجايي و حركت دادن بيمار بسيار با احتياط و تحت نظر مراقبين انجام پذيرد.
از چرخاندن بيمار اكيداً جلوگيري شود.
چنانچه از كانول گردني استفاده نشده است ميبايست سر بيمار هر 2 ساعت يكبار جابجا شود.
چنانچه از كانول گردني استفاده شده است سر بيمار روي گوش مقابل خوابانده شود.
پدهاي فشار گير زير گوش بيمار قرار داده شود.
جهت جلوگيري از فشار به پاشنه پا ميبايست پاشنهها از تخت بالاتر نگهداشته شود.
نقاطي كه بر آنها فشار وارد ميشود ميبايست محافظت گردد.
جهت CXR روزانه ميبايست با دقت تمام بيمار بالا كشيده شود.
تعويض پانسمان و ملافهها همزمان با انجام CXR انجام ميشود.
حضور پرفيوژنيست در حين حركت بيمار ضروري ميباشد.
در صورت كانولاسيون فمورال نبايد پا خم گردد.
مفاصل زانو و لگن بيمار در حالت خم نگهداشته شود (بجز كانولاسيون فمورال)
پاها را از افتادگي (Foot drop) محافظت نمايند.
در صورت نياز سر تخت تا 30 درجه بالا آورده شود.
چشمها هر 2 ساعت چرب و به آرامي باز و بسته گردند.
ه( ملاقات
فقط بستگان درجه اول حق ملاقات با بيمار را دارند.
چنانچه بيمار نوزاد يا کودک است، والدين وي در تمام ساعات روز و در زمانهايي که با اجراي مراقبتهاي بيمار مداخله نداشته باشد مجاز هستند در بالين وي حضور يافته (والدين ميبايست آموزشهاي لازم را توسط پرستارديده باشند) و با بيمار خود ارتباط برقرار نمايند. خواهر و برادر کودک نيز در ساعات معين و با نظارت مراقبين بيمار، مجاز به ملاقات بيمار ميباشند.
به ملاقات كنندگان در مورد احتمال حوادث و عفونت آموزش داده شود.
پرستار بر شستشوي دستها و رفت و آمد ملاقات كنندگان نظارت كامل داشته باشند.
ملاقات كنندگان تنها اجازه دارند از سمت مخالف ECMO بيمار را ببينند.
مشكلات و رونددرماني بيمار براي بستگان توضيح داده ميشود.
جدا شدن بيمار از اكمو
حضور متخصصين اكمو و تنفس الزامي ميباشد.
هماهنگيهاي لازم بين تيم اكمو صورت پذيرد.
سرعت جداسازي از حمايت مكانيكي بررسي و مشخص شود.
پرستار اكمو بر جداسازي بيمار نظارت كامل داشته باشد.
جهت تغيير در انفوزيون داروها آماده باشيد.
آماده هر نوع اقدام حمايتي ديگر باشيد.
ونتيلاتور با توجه به شرايط تنظيم گردد.
ABG در صورت لزوم كنترل گردد.
علائم حياتي هر 15 دقيقه كنترل و ثبت گردد.
خارج نمودن كانولها
رفت و آمد در اطراف بيمار محدود گردد.
از وجود مسيرهاي شرياني و وريدي كارآمد مطمئن شويد.
تمام داروهايي كه بناچار از مسير اكمو تزريق ميگردد ميبايست يك ساعت قبل از جداسازي و خارج نمودن كانول مستقيماً به بيمار تزريق گردد. (ترجيحاً دارويي از مسير اکمو تزريق نگردد)
راه هوايي بررسي شود.
داروهاي اورژانس در دسترس باشد.
آمادگي كامل جهت كانولاسيون مجدد وجود داشته باشد.
با توجه به نوع كانولاسيون، وضعيت بيمار تنظيم گردد.
علائم حياتي كنترل و تغييرات اعلام شود.
پس از خارج نمودن كانولها
داروهاي اورژانس آماده باشد.
ABG هر 15 دقيقه انجام شود.
ونتيلاسيون همچنان ادامه يابد.
علائم حياتي بدقت كنترل شود.
ACT هر 1 ساعت كنترل شود.
فرآوردههاي خوني رزرو شده باشد.
آزمايشات هر 10-8 ساعت تكرار شود.
عكس از قفسه سينه گرفته شود.
در 24 ساعت اول مراقب خونريزي باشيد.
در 24 ساعت اول از تحريك بيمار خودداري شود.
تعويض پانسمان و ملافه به آرامي صورت گيرد.
ساكشن تنها در صورت نياز و به آرامي انجام شود.
تغيير در وضعيت بيمار به آرامي انجام شود.
پس از 24 ساعت ميتوان با احتياط كامل بيمار را حمام نمود.
پرستار و حوادث اكمو
مهمترين مشكلات و حوادث در حين اكمو به شرح زير ميباشد.
1- پاره شدن لولهها:
خون از لولهها به بيرون ميريزد.
هموديناميك بيمار به سرعت رو به وخامت ميرود.
هوا به داخل سيستم كشيده ميشود.
2- خارج شدن كانولها:
خون از محل كانولها به خارج از بدن پمپ ميشود.
هموديناميك بيمار به سرعت به هم ميخورد.
هوا به داخل سيستم كشيده ميشود.
3- نقص در پمپ:
هموديناميك بيمار به سرعت رو به وخامت ميرود.
صداي ماشين قطع ميشود.
صفحه نمايش دستگاه خاموش ميشود.
4- آمبولي هوا:
هوا در مسير شرياني و يا وريدي ديده ميشود.
هشدارگر هوا فعال ميشود.
اقدام پرستار اكمو در موارد چهارگانه ذكر شده به صورت زير ميباشد:
الف) در صورتيكه پرفيوژنيست در بخش حضور دارد ميبايست:
درمان براساس مراحل كد آغاز شود.
بدن بيمار صاف گردد.
در صورت نياز ماساژ شروع شود.
بلافاصله تزريق خون آغاز شود.
به تيم اكمو اطلاع داده شود.
اقدامات لازم براي هواگيري سيستم اکمو انجام گيرد.
وضعيت بيمار براي قرارگيري مجدد بر روي اکمو بررسي شود.
ب) در صورتيكه پرفيوژنيست در بخش حضور ندارد ميبايست:
بيمار از اكمو جدا شود. (توسط پرستار اكمو آموزش ديده)
مراحل كد آغاز شود.
به تيم اكمو اطلاع داده شود.
5- خروج لوله تنفسي:
اطلاع به پرفيوژنيست جهت افزايش سيستم اكمو
هموديناميك كنترل گردد.
به تيم اكمو اطلاع داده شود.
لولهگذاري مجدد
6- خروج مسير وريدي سانترال CVP و يا مسير شرياني
موضع وريد يا شريان را به مدت 30 دقيقه فشار داده تا از خونريزي جلوگيري شود.
هموديناميك بيمار كنترل گردد.
از كنترل فشار خون دستي استفاده شود. (در صورت جريان نبض دار)
به تيم اكمو اطلاع داده شود.
از مسيرهاي جايگزين جهت تزريق داروها استفاده شود.
7- اختلال در عملكرد اكسيژناتور
بيمار را بر روي ونتيلاتور با تنظيمات مناسب قرار دهيد.
هموديناميك بيمار كنترل گردد.
به پرفيوژنيست و تيم اكمو اطلاع داده شود.
آمادگي كامل جهت تعويض اكسيژناتور