زمان بندی Timing

منظور از Timing، تعیین زمان پر و خالی شدن بالون در هر سیکل قلبی میباشد. جهت ارزیابی زمان بندی صحیح در IABP، باید اطلاعات کافی از مشخصههای موج شریانی طبیعی داشت. همانطوریکه در شکل میبینید یک موج شریانی از قسمتهای زیر تشکیل شده است. 

 

AVO = Aortic valve opens. Beginning of systole

AEDP = Aortic end diastolic pressure ( DIA or Diastolic pressure )

PSP = Peak systolic pressure. 65 – 75% of stroke volume has been delivered

DN = Dicrotic notch. Signifies aortic valve closure & diastole. The last 25 – 35 % of stroke volume is 

delivered by this point.

قسمتهای تشکیل دهنده یک موج شریانی

اولین فاز سیستول با دوره انقباض ایزوولومیک (IVC) شروع میشود. فاز IVC میلیثانیه قبل از موج بالا رونده فشار شریانی است. وقتی فشار LV به بیش از مقدار مقاومت دریچه آئورت برسد دریچه باز میشود. بیشترین فشار در نقطه PSP یا سیستول اتفاق میافتد. سپس سرعت جریان خون به تدریج کاهش مییابد تا فشار آن به کمتر از مقدار فشار در آئورت برسد، در این زمان دریچه آئورت بسته میشود (DN). خون درون آئورت به سمت عروق محیطی جاری میشود و سیکل بعدی تکرار میگردد. 

برای اینکه بالون پمپ بهترین و بیشترین اثر را در کاهش بار کاری قلب داشته و موجب بهبود عملکرد آن گردد، لازم است یک زمان بندی صحیح برای آن اجرا شود. برای دستیابی به این هدف، بالون باید دقیقاً در زمان دیاستول پر (Inflation) و در زمان قبل از شروع سیستول خالی(Deflation) شود. 

 

زمان بندی صحیح در پر و خالی شدن بالون

1- Inflation : پر شدن بالون دقیقا هم زمان با Dcrotic Notch (DN) روی منحنی فشار آئورت صورت میگیرد. یعنی زمانی که دریچه آئورت بسته و دیاستول بطنی شروع میشود. 

 

زمان بندی در سرعت 1:2

در نتیجه زمان بندی صحیح پر شدن بالون، فشار پیک دیاستول یا (PDP/AUG) در طول دیاستول بالا میرود و بر گرادیان فشار پرفیوژن کرونر اثر گذاشته و موجب افزایش آن میگردد. در این حالت تناسب زیر دیده شود. 

PDP/AUG > PSP /SYS

فشار سیستولیک بیمار < فشار دیاستولیک تقویت شده

 

PAEDP/DIA : فشار انتهای دیاستول آئورت بیمار APSP/ASYS : فشار سیستول Assist شده

PSP/SYS : فشار سیستولیک بیمار DN : دیکروتیک ناچ

PDP/AUG : فشار دیاستولیک آگمنت شده PAEDP/DIA : فشار انتهای دیاستول آئورت بیمار

BAEDP/ADIA: فشار انتهای دیاستول آئورت Assist شده

 

شکل4-8 : مقایسه موج شریانی بیمار با موج شریانی حاصل از بالون پمپ

چنانچه تناسب بالا دیده نشود میبایست عوامل تاثیر گذار بر آگمنتاسیون دیاستولیک بررسی گردد: 

1- همودینامیک بیمار 

- HR (سرعت ضربان قلب): بالا بودن سرعت ضربان قلب موجب کاهش طول زمان باد شدگی، مانع پر شدن کامل بالون و کوتاه شدن زمان پر شدگی دیاستولیک میگردد.

- SV (حجم ضربهای): حجم ضربهای بیمار مشخصاً کمتر یا بیشتر از حجم ضربهای بالون است. (EF خیلی پایین یا خیلی بالاست)

- MAP (متوسط فشار شریانی): چنانچه کمتر از 40 mmHg باشد موجب کاهش باد شدگی دیاستولیک میگردد.

- SVR (مقاومت عروق بیمار): 

افزایش SVR: در حین باد شدن بالون، مقاومت زیاد در برابر برونده بطنی موجب کاهش حجم ضربهای میشود. در نتیجه حجم کمتری از خون جابجا میشود.

کاهشSVR : در حین باد شدن بالون حجم کمتری از خون به علت هایپو ولمی حاد جابجا میشود.

2- کاتتر بالون پمپ 

الف) انسداد نسبی در لومن کاتتر:

- غلاف بالون باز نشده باشد.

- کاتتر کینک شده باشد.

ب) پوزیشن بالون پمپ: بالون پایینتر از حد استاندارد جا گذاری شده است.

ج) نشت گاز در بالون 

د) پائین بودن میزان گاز هلیوم 

ه) حجم بالون برای بیمار کوچک میباشد.

البته دقیق ترین شکل ارزیابی، زمانی میسر است که بتوان فشار ریشه آئورت را بررسی نمود، ولی این ارزیابی در بخشهای ویژه (جایی که استرنوم بسته است) قابل اندازهگیری نیست و همیشه تاخیری در انتقال موج با استفاده از ترانس دیوسرهایی که با مایع پر شدهاند وجود دارد. امروزه با طراحی کاتترهای فایبراپتیک که سرعت انتقال بالایی دارند این وقفه به طور چشمگیری کاهش یافته است. 

2- Deflation : خالی شدن بالون در دوره انقباض ایزوولومیک (IVC) سیستول موجب افت ناگهانی فشار قبل از برونده قلب میگردد. این افت فشار القایی توسط بالون، که دقیقاً قبل از سیستول میباشد با BAEDP (فشار انتهای دیاستول آئورت با بالون) یا Assisted Diastole(ADIA) نشان داده شده و سبب کاهش موثر افترلود میشود. یعنی بطن چپ خون را در مقابل فشار کمتری به بیرون از قلب پمپ میکند. در این حالت تناسب زیر برقرار میباشد: 

BAEDP/ADIA < PAEDP/DIA

فشار انتهای دیاستول آئورت بدون بالون  > فشار انتهای دیاستول آئورت با بالون

PSP/SYS >APSP/ASYS

فشار سیستول کمک شده < فشار سیستولیک بیمار

چنانچه کاهش افترلود به مقدار کافی اتفاق نیفتد، باید به نکات زیر توجه شود:

- حجم بالون به اندازه استاندارد پر نشده است.

- کاهش قابلیت ارتجاعی دیواره آئورت موجب کاهش حجم جابجا شده میگردد.

- بالون در جای مناسب تعبیه نشده است.

- لومن گازی بالون کاملاً باز نمیشود.

اشکالات در زمان بندی : 

1- تسریع (Early)

- زود پر شدن بالون      Early inflation  

- زود تخلیه شدن بالون  Early deflation

 

2- تاخیر (Late) 

- دیر پر شدن بالون         Late inflation

- دیر تخلیه شدن بالون Late deflation     

 

شکل6-8: انواع اشکال در زمان بندی

 

TRIGGER 

برای انتخاب حالت عملیاتی، دستگاه نیاز به تعیین یک سیگنال قابل اعتماد، قبل از شروع به کار بالون دارد. تریگر نشانهای است که دستگاه برای شناسایی و شروع سیکل قلبی از آن استفاده میکند. منابع تریگر شامل: ECG، منحنی فشار، انواع پیس و Internal میباشد که در مبحث راهنمای کاربردی دستگاه توضیح داده شده است. 

 

 

منحنی فشار بالون

در طول یک سیکل از پر و خالی شدن بالون،گاز هلیوم به سرعت وارد بالون شده و سپس از آن خارج میگردد. فضای داخلی بالون و نیروهایی که از خارج به آن وارد میشود، سبب به وجود آمدن یک منحنی از جریان گاز و فشار میگردد. IABP دارای یک ترانس دیوسر In Line بوده که تغییرات فشار گاز را در طول دوره پر و خالی شدن گاز به منحنی تبدیل مینماید.، این الگو و شکل موج اطلاعات زیادی را در مورد عملکرد بالون نشان میدهد.

 

منحنی فشار بالون

شکل طبیعی  Normal morphology 

شکل طبیعی موج فشار بالون، حاوی اطلاعات کلینیکی مهمی است که معمولاً به صورت یک موج آبی رنگ در قسمت پایین مانیتور نمایش داده میشود. این موج از قسمتهای زیر تشکیل شده است (شکل 13-8)(3)

 

 

شکل 13-8: تصویر طبیعی موج فشار بالون

سه نکته مهم در مورد موج فشار بالون وجود دارد

1- پهنای موج نشان دهنده طول زمان Inflation بالون در طول سیکل قلبی میباشد.

2- خط صاف کفهای (Platue) مربوط به فشار درون آئورت در زمان Inflation بالون میباشد.

3- دستگاه بالون پمپ باید بر فشار درون آئورت غلبه کند تا بتواند بالون را از گاز پر نماید.