تصميم به اتمام اکمو نياز به بررسي دقيق آزمايشات ، تشخيص صحيح و زمانبندي مناسب داشته و قبل از خاتمه اکمو بايد سه موضوع را در نظر گرفت :
1- خطر ادامه اکمو .
2- پيش بيني هاي لازم حمايتي و تنظيمات ونتيلاتور در مراحل خاتمه اکمو .
3- پيش بيني هاي لازم حمايتي ونتيلاتور بعد از خاتمه اکمو .
خاتمه دادن به اکمو در دو مرحله زير انجام مي شود :
جدا شدن Weaning:
در اين مرحله جريان اکمو را به حداقل ممکن کاهش داده تا پاسخ بيمار به اين تغيير را مورد ارزيابي قرار داد. معيار جدا نمودن بيماران وابسته به عملکرد قلب، ريه و يا هر دو ميباشد.
حمايت قلبي :
تعداد ضربان قلب بيشتر از 60 و کمتر از 110 باشد.
فشار متوسط شرياني بيش از 70 ميلي متر جيوه باشد.
Sao2 بيشتر از 95 درصد باشد.
Svo2 بيشتر از 70 درصد باشد.
ارزيابي اکو و بهبود بازده قلبي بيشتر از 30 درصد ( EF>30%) باشد.
توجه به عملکرد بطن راست (تغييرات پره لود) و چپ (افتر لود) حائز اهميت ميباشد.
فشار وريد مرکزي (CVP) کمتر از 12 سانتي متر آب باشد.
ميزان لاکتات کمتر از 4 ميلي مول باشد.
ميزان ادرار بيشتر از 0/5cc /kg/hr باشد.
تزريق داروهاي اينوتروپ به حداقل ممکن رسيده باشد.
حمايت تنفسي:
ارزيابي عکس قفسه سينه و بهبود وضعيت کلي ريوي
بهبود ظرفيت ريوي
حداقل ميزان گازهاي خوني قابل قبول با تنظيمات خاص ونتيلاتور
( Tv = 6 ml/kg, Pip <30 , Fio2 = 40% , PEEP = 6-8) به صورت زير ميباشد:
Pao2>60 Sao2>90
Paco2<50 Svo2>70
PH>7/35
توجه به افزايش فشار ريوي (PAP) از اهميت ويژه اي برخوردار است .حداکثر قابل قبول فشار ريوي برابر با يک چهارم فشار سيستوليک ميباشد.
بهتر است PCWP کمتر از 15mmHg باشد
روشهاي جدا نمودن بيمار :
روشهاي جدا نمودن بيمار در دو مدل VA و VV متفاوت و به شرح زير ميباشد.
اکمو VA:
مرحله اول :
تنظيمات ونتيلاتور و ميزان داروهاي اينوتروپ کاهش مي يابد .
مرحله دوم جريان خون پمپ :
در هر ساعت به ميزان ml/kg 10 از جريان خون کاسته مي شود .
کاهش جريان خون تا زماني ادامه پيدا مي کند که ميزان فلو به 10 سي سي بر کيلوگرم در دقيقه برسد . در اين حالت ميزان فلو در اطفال کمتر از 10 کيلوگرم در حدود 100-50 سي سي ، در کودکان در حدود 200-100 سي سي و در بزرگسالان در حدود 500 سي سي در دقيقه مي باشد .
بعد از هر کاهش در ميزان جريان خون مي بايست بيمار را به مدت 3-1 ساعت در وضعيت جديد مورد ارزيابي قرار داد .
با کاهش جريان خون ، جريان گاز نيز کاهش مي بابد .
با کاهش جريان خون مي بايست ميزان تزريق هپارين و ACT را افزايش داد زيرا کاهش جريان خون ممکن است سبب ايجاد لخته در قسمت هايي از مدار شود.
مرحله سوم – ميزان :
ميزان به 60 درصد کاهش يافته و بيمار به مدت 2 ساعت در اين وضعيت مورد ارزيابي قرار مي گيرد .
اکمو VV :
مرحله اول – جريان خون پمپ :
کاهش جريان خون به ميزان 20 سي سي بر کيلوگرم در ساعت مي باشد.
ادامه حمايت اينوتروپ تا زماني است که ميزان جريان خون اکمو به نصف کاهش يابد. و اين ميزان معمولاً در بزرگسالان به 5/2-2 ليتر ، در کودکان به 5/1-1 ليتر و در اطفال به 100-500 سي سي در دقيقه مي باشد .
مرحله دوم – تنظيمات ونتيلاتور :
زماني که ميزان فلوي اکمو به نصف کاهش پيدا کرد مي بايست تنظيمات ونتيلاتور طوري کاسته شود که Sao2 در محدوده 90 درصد باقي بماند . در اين حالت Fio2 = 60% , PEEP = 6-8 , TV = 6ml/kg , PIP<30 مي باشد .
مرحله سوم – ميزان Fio2 :
کاهش به ميزان 5 درصد در هر 4-3 ساعت مي باشد.
حداقل قابل قبول به ميزان 40 درصد مي باشد.
مرحله چهارم – ميزان جريان گازها :
در بزرگسالان کاهش جريان گاز هر 6 ساعت در حدود 0/5 L/min بوده و مي بايست حداقل نسبت جريان گاز به جريان خون 5/0 به 1 ليتر باشد .
در کودکان کاهش جريان گاز هر 6 ساعت به ميزان 0/3 L/min بوده و حداقل ميزان جريان گاز در محدوده 300 سي سي در دقيقه مي باشد .
در اطفال کاهش جريان گاز هر 6 ساعت به ميزان 0/1 L/min بوده و حداقل ميزان جريان گاز در محدوده 100 سي سي در دقيقه مي باشد .
در صورت عدم موفقيت در اين مرحله (جدا نمودن بيمار از اکمو) مي‌بايست بيمار بلافاصله به وضعيت قبل برگردانده شده و پس از 48-24 ساعت مجدداً تلاش براي جدا نمودن آغاز گردد. در اين مرحله حجم ادرار بيش از 100 سي سي در ساعت و سطح لاکتات کمتر از 4 ميلي مول نگه داشته مي‌شود.
خاتمه آزمايشي اکمو (Trail Off Ecmo)
خروج آزمايشي از اکمو بدان معني مي باشد که بيمار را پس از مراحل جدا شدن ، به صورت آزمايشي از اکمو خارج مي نمايند . معيار در اين مرحله تحمل بيمار در خروج از اکمو به مدت 2 ساعت با حمايت متوسط ونتيلاتور و اينوتروپ ميباشد. در اين مدت
مي‌بايست ACT و ABG مدار کنترل و وسايل اورژانس کاملاً آماده بوده تا در صورت نياز، مجدداً بيمار بر روي اکمو قرار گيرد.
روشهاي خاتمه آزمايشي اکمو :
اکموي VA :
در اکموي VA مي بايست به موارد زير توجه شود:
تنظيمات ونتيلاتور به ميزان متوسط افزايش مي‌يابد.
در صورت نياز از مقادير کم اينوتروپ استفاده شود.
کانولها را طبق روش زير کلمپ نموده و از پل ارتباطي جهت گردش خون مدار استفاده شود.
همزمان با کلمپ کردن کانول وريدي ،پل ارتباطي را باز کرده و بلافاصله کانول شرياني را نيز کلمپ نمائيد (روش VBA)
لوله مسير گاز را از اکسيژناتور جدا و يا جريان گاز را قطع نمائيد .
در هنگام گردش خون مدار ، فشار مسير را کنترل و مانيتور نماييد
ABG مدار را بعد از 10 دقيقه و سپس هر ساعت يکبار کنترل نمائيد .
ACT مدار را بعد از 10 دقيقه و سپس هر 30 دقيقه يکبار اندازه‌گيري نمائيد.
خون را هر 10 دقيقه به مدت15-10ثانيه به روش زير از کانولها عبور داده تا از بروز لخته جلوگيري شود (Flash Cannula) :
• در ابتدا کلمپ کانول شرياني را باز کرده سپس مسير پل را ببنديد . بعد از اين مرحله بلافاصله کلمپ کانول وريدي را باز نمايد (روش ABV) .
• مجدداً از روش VBA استفاده نمائيد .
• جهت جلوگيري از افت فشار خون با تيم بيهوشي هماهنگ باشيد .
در صورت موفقيت در خاتمه آزمايشي اکمو (تحمل بيمار به مدت 2 ساعت) مي توان کانولها را خارج نمود.
در صورت عدم موفقيت در خاتمه اکمو آزمايشي مي بايست بيمار را مجدداً بر روي اکمو قرار داد پس از 24 ساعت مجدداً براي خارج شدن از اکمو تلاش نمود.
اکموي VV:
در اکموي VV مي بايست مراحل زير انجام شود :
قطع جريان گاز به مدت 4-3 ساعت
در صورت تحمل بيمار با شرايط زير مي توان کانولها را خارج نمود :
• Sao2>90%
• Po2>60
• Pco2<50
• تنظيمات ونتيلاتور در اين مرحله شامل :
RR = 20/min , Tv = 6ml/kg , PEEP = 6 , PIP = 30 , Fio2 = 40%
در صورتيکه Pco2>60 باشد مي بايست بيمار را بلافاصله بر روي اکمو قرار داد.
در اين مرحله تعداد ضربان قلب کمتر از 120 در دقيقه ، فشار متوسط شرياني بيش از 70 ميلي متر جيوه حجم ادرار بيش از 100 سي سي در ساعت و سطح لاکتات کمتر از 4 ميلي مول نگهداشته مي شود .