1400/07/05
جستجو :
 فرهنگی هنری

اپلیکیشن بادصبا                 

اپلیکیشن فال حافظ            

اپلیکیشن کرفس                

اپلیکیشن ایران صدا             

اپلیکیشن سینما تیکت        

اپلیکیشن علی بابا              

اپلیکیشن مفاتیح               

اپلیکیشن روبیکا                

اپلیکیشن سلامت شو        



وسایل حمایتی بطن
معرفی موفقیت آمیز بای پاس قلبی-ریوی در سال 1953 برای جراحی بستن یک مورد نقص دیواره بین دهلیزی (ASD) مرحله مهمی در تاریخ حمایت مکانیکی گردش خون بود. در دهههای بعدی بای پس قلبی-ریوی توسعه یافت و کار بر روی سایر اشکال حمایت مکانیکی گردش خون(MCS ) شروع شد. در سال 1966، بیماری که به علت شوک پس از کاردیوتومی از پمپ بای پاس جدا نمیشد بطور موفقیت آمیزی به کمک وسیله حمایتی بطن(LVAD) بهبود یافت. دو سال بعد بیماری که در شوک کاردیوژنتیک به سر میبرد بوسیله بالون پمپ داخل آئورتی نجات یافت. تحقیقات بر روی قلب مصنوعی کامل (TAH ) نیز در سال 1960 آغاز گردید.
هم اکنون گزینههای متعددی در مورد حمایت گردش خون در دسترس است . این بخش به بررسی بالون پمپ داخل آئورتی و وسایل حمایتی بطن خواهد پرداخت. تصمیم گیری در انتخاب حمایت مکانیکی گردش خون، به عوامل ایجاد نارسایی قلب و استراتژی درمان در دراز مدت، بستگی دارد. هر کدام از روشهای حمایت مکانیکی گردش خون براساس نوع نارسایی قلبی، قابلیت برگشت پذیری و شدت آن و طول دوره پیش بینی شده جهت حمایت گردش خون طراحی شده است.
بای پس قلبی عروقی (CPB)
اکسیژناسیون غشایی برون پیکری (ECMO)
بالون پمپ داخل آئورتی (IABP)
وسایل حمایتی بطن (VAD)
قلب های مصنوعی
وسایل فشارنده قلب
وسایل فشارنده آئورت
 
انواع حمایتهای گردش خون مکانیکی
وسایل حمایتی بطن(VADs )
نارسایی شدید قلبی مقاوم به درمان دارویی که به بالون پمپ هم جواب نمیدهد دارای پیش آگهی بسیار بدی میباشد. پرفیوژن ناکافی پیشرونده موجب افزایش شدید اختلال عملکرد ارگانها شده که حاصل آن  اسیدوز متابولیک خواهد بود. در این حالت فشار بیش از حد رو به عقب خون باعث ادم ریوی و احتقان وریدی سیستمیک میشود. وسایل حمایتی بطنی میتوانند پرفیوژن را تقویت کرده و احتقان را بر طرف نمایند و بصورت باالقوه اثرات تخریبی نارسایی قلبی را از بین ببرند.
وسایل حمایتی بطن پمپهای مکانیکی هستند که بطن چپ، راست یا هر دو بطن را حمایت میکنند . وسیله حمایتی بطن چپ (LVAD ) خون اکسیژن دار را از بطن چپ یا دهلیز چپ برداشت کرده و آنرا به آئورت پمپ میکند. وسیله حمایتی بطن راست (RVAD ) خون وریدی را از دهلیز راست یا بطن راست برداشت کرده و به درون شریان ریوی میفرستد. معمولا کانول گذاری از طریق بطن ترجیح داده میشود زیرا بطن بهتر تخلیه شده، خون در بطن متوقف نمیشود و علاوه بر این VAD جریان خون بیشتری را برقرار میکند.
 
 
وسیله حمایتی بطن پاراکورپورال، کانولاسیون برای LVAD و RVAD نشان داده شده است. (a) LVAD با کانولاسیون دهلیز چپ (LA) و آئورت (AO). (b) RVAD با کانولاسیون دهلیز راست و شریان ریوی و LVAD با کانولاسیون نوک بطن چپ (apex) و آئورت. (c) RVAD با کانولاسیون دهلیز راست و شریان ریوی و LVAD با کانولاسیون جریان ورودی دهلیز چپ و آئورت.
 
برون ده دستگاه حمایتی بطن چپ به عملکرد کافی بطن راست برای ارائه میزان خون مناسب از طریق ریهها به حفرههای سمت چپ قلب برای پمپاژ توسط (LVAD) بستگی دارد. همین طور (RVAD) فقط زمانی میتواند مفید باشد که بطن چپ قلب عملکرد کافی داشته باشد. اگر هر دو بطن نارسا باشند دستگاه حمایت دو بطنی (TWO VADs) برای کمک کردن به هر دو بطن وحمایت گردش خون مورد نیاز است.
در سادهترین شکل حمایت بطنی اورژانسی و کوتاه مدت ، میتوان از یک پمپ خونی  و دو کانول عروقی یکی برای انتقال خون به دستگاه و دیگری برای برگرداندن خون از طریق VAD به آئورت استفاده نمود. در صورت وجود متخصص تجهیزات VAD ،چنین ست آپی میتواند برای ساعتها و روزها نجات دهنده جان بیمار باشد.
امروزه سیستمهای پمپ که به عنوان VAD مورد استفاده قرار میگیرد در حال افزایش میباشد. این سیستمها شامل پمپهایی هستند که کمترین آسیب را به اجـزاء خون وارد میکنند و کانـولهایی دارند که برای اتصال ایمنتر به حفرات قلبی و ارائه بهترین جریان خون طراحی شدهاند. 
 VAD موقت برای حمایت کوتاه مدت گردش خون در بخش مراقبتهای ویژه برای روزها یا هفتهها مورد استفاده قرار میگیرد. VAD دراز مدت برای حمایت گردش خون برای ماهها و سالها طراحی شده است. پیشرفتهای پیاپی در VADهای طولانی مدت بیماران را قادر به ترک بیمارستان و ادامه درمان به صورت سرپایی کرده است. این بیماران اغلب کیفیت زندگی نسبتاً خوبی دارند.
سرنوشت بیماران تحت درمان با VAD به علت اختلال قلبی و برگشت پذیری آن بستگی دارد. در برخی از موارد مانند شوک پس از کاردیوتومی و میوکاردیت حادد عملکرد قلبی پس از یک دوره حمایت مکانیکی گردش خون بهبود مییابد و بیمار میتواند از دستگاه جدا شود. پروسهای که به عنوان "پلی به سلامتی "شناخته میشود. متأسفانه در اکثر موارد نارسایی مزمن قلبی به عنوان مثال کاردیومیوپاتی ایسکمیک یا کاردیومیوپاتی متسع شده، برگشت اختلال قلبی غیر محتمل است. گهگاهی در بیمارانی که به دلیل پسرفت وضعیت قلبی منتظر پیوند قلب هستند نیز استفاده از VAD لازم میشود. این بیماران با استفاده از VAD تا زمانی که دهنده عضو مناسبی پیدا شود زمان را برای خود میخرند. این مرحله پلی به پیوند(BTT ) نامیده میشود.
برای تعداد کمی از بیماران با نارسایی پیشرفته قلبی که کاندید پیوند قلب نیستند VAD میتواند به طور دائم استفاده شود. این مرحله درمان نهایی (DT ) نامیده میشود. 
 
VADs- فرآیند تصمیم گیری
تصمیم گیری در مورد اینکه برای کدام بیمار از VAD استفاده شود، چه زمانی کار گذاشته شود و اینکه آیا بیمار به حمایت یک بطن نیاز دارد یا دو بطن و اینکه کدام سیستم حمایتی استفاده شود، غالباً دشوار است. همه اینها به عوامل متعددی از جمله بیماریهای همراه، زمان انتظار برای پیوند، منابع و تجهیزات در دسترس و تجارب متخصص بستگی دارد. بطور کلی بیمارانی که نیاز به VAD دارند به 4 گروه تقسیم میشوند.
گروه 1 : شامل بیماران واجد شرایط پیوند با وضعیت همودینامیکی پر مخاطره که در بخش مراقبت ویژه تحت کنترل هستند. در مورد این بیماران بیشترین اختلاف نظر وجود دارد. زیرا استفاده سریع از VAD باعت از دست دادن یک پیوند قلب مستقیم بدون استفاده از هیچ پل مکانیکی توسط بیماران شود. از طرفی اگر زمان انتظار خیلی زیاد شود امکان نارسایی ارگانها یا حالت بدتری مثل ایست قلبی و مرگ پیش میآید. در این بیماران مانیتورینگ همودینامیکی و همچنین نیاز به اینوتروپ اهمیت زیادی دارد. کفایت پرفیوژن اندامها بوسیله پایش ساعتی برونده ادرار، میزان اکسیژن خون شریانی، زمان پروترومبین و تعادل اسید باز به بهترین نحو مورد بررسی قرار میگیرد. در بعضی از کشورها  زمان متوسط انتظار برای پیوند قلب بصورت اورژانس دو تا سه هفته است. بیشتر این بیماران بدون نیاز به VAD میتوانند تحت عمل جراحی پیوند قلب قرار گیرند. در سایر کشورها که این زمان به چند ماه میرسد، بیشتر این بیماران تحت درمان با VAD قرار میگیرند. تاکیآریتمی بطنی علامت بدی است که در صورت مشاهده باید سریعاً تصمیم به کارگذاری  VADگرفت. در صورتی که زمان انتظار برای پیوند از چند ماه به بیش از یکسال افزایش پیدا کند بایستی برای این بیماران VAD طولانی مدت کار گذاشته شود تا بتوانند مرخص شده و به خانه برگردند. در حال حاضر، چند نمونه VAD قابل پوشیدن و پورتابل موجود است که به بیماران اجازه میدهد در حین استفاده از VAD تحرک داشته باشند و کیفیت زندگی قابل قبولی داشته باشند. این گروه از بیماران در صورت درمان با VAD % 90-80 شانس رسیدن به زمان پیوند قلب را خواهند داشت.
 
گروه تشریح
I  پیشگیرانه نارسایی شدید قلبی با همودینامیک لب مرز که نیاز با دریافت اینوتروپ +/- IABP دارند
II قادر به جبران نیستند قابلیّت پیوند شدن ندارند به دلیل مراحل نهایی نارسایی ارگان حاد یا افزایش مزمن مقاومت عروق ریوی (> 6 واحد وود)
III موفق به جدا شدن از CPB نشدهاند شوک پس از باز شدن قلب یا نارسایی حاد عضو پیوندی بعد از پیوند قلب
IV بیماران از دست رفته ایست قلبی مقاوم به CPR
 
دستهبندی بیمارانی که برای گذاستن وسیله حمایتی بطن بررسی میشوند.
 
گروه 2 : این گروه شامل بیمارانی است که کاندید پیوند قلب هستند ولی دارای عوارض جدی اما برگشت پذیری مانند فشار بیش از حد شریان ریوی یا مرحله پایانی نارسایی حاد ارگانها هستند و تا زمانی که این عوارض برطرف نشوند این بیماران را نمیتوان پیوند قلب نمود و ممکن است به علت نارسایی قلبی بمیرند. نارسایی ارگانهای ثانویه به برونده قلبی پایین ، در صورت استفاده از دستگاه حمایت گردش خون معمولا بهبود مییابد. مقاومت بالای عروق ریوی به علت نارسایی بطن چپ و احتقان وریدهای قلبی نیز اغلب با حمایت مکانیکی گردش خون برطرف میشود. این گروه از بیماران بد حال بوده و اگر از جراحی کاشت VAD جان سالم به در برند برای برگشت نارسایی ارگانها هفتهها یا ماهها زمان لازم است تا به وضعیت قابل قبولی برای انجام پیوند قلب برسند. بهتر است استفاده از VAD دراز مدت در این بیماران بررسی گردد. ریسک عمل در این بیماران بالاتر است و %70-60 آنها تا زمان انجام پیوند قلب زنده میمانند.
گروه 3: این گروه از بیماران علیرغم استفاده از بالون پمپ و بالاترین دوز اینوتروپ قادر به جدا شدن از بای پاس قلبی ریوی نیستند. این بیماران شامل بیماران دچار شوک پس از کاردیوتومی و بیمارانی که دچار پس زدن حاد عضو اهدایی پس از پیوند قلب میشوند میباشند (به جدول 5-9 مراجعه نمایید)، یک VAD کوتاه مدت در این بیماران برای جدا شدن از بای پاس قلبی-ریوی لازم است. یک مدار اکسیژناسیون غشایی برون پیکری(ECMO ) وریدی-شریانی نیز میتواند به عنوان درمان جایگزین برای کمک به گردش خون مورد استفاده قرار گیرد. قلب آسیب دیدهای که میل به بهبودی داشته باشد ظرف مدت 7-5 روز از دستگاه جدا میشود. اگر پس از این مدت نتوان بیمار را بدلیل نارسایی پیشرفته بطنی از دستگاه حمایت مکانیکی گردش خون جدا کرد آن وقت تصمیم گیری برای ادامه وضعیت موجود و آماده کردن بیمار برای پیوند (مجدد) یا قطع کردن حمایت مکانیکی و مرگ بیمار انجام میشود. گاهی اوقات استفاده از VAD دراز مدت تا زمانی که دهنده مناسب قلب پیوندی پیدا شود مناسب میباشد. به هر حال میزان بقاء در گروه شوک پس از کاردیوتومی پائین و در حد %40-30 است.
 
سن بالای 65 سال
خونریزی غیر قابل کنترل
اسیدوز متابولیک غیر قابل کنترل
بیماریهای زمینهای دیگر 
• اختلالات عصبی پیشین
• بیماریهای شدید عروق مغزی
• بیماریهای شدید عروق محیطی
• بیماری پیشرفته و مزمن ریوی
• نارسایی مزمن ریوی
• نارسایی مزمن کبدی
• بدخیمی اخیر
 
موارد منع استفاده از VAD پس از جراحی قلب.
گروه 4: این گروه شامل بیمارانی است که نارسایی شدید قلبی دارند یا دچار ایست قلبی شدهاند و به منظور احیاء بیمار در حالی که تحت شرایط احیاء قلبی-ریوی قرار دارد، بر روی بای پس قلبی-ریوی یا اکمو قرار گرفتهاند. این بیماران اکثراً جوان هستند و معمولاً کاندید مناسبی جهت پیوند قلب میباشند. نگرانی اصلی در این گروه از بیماران، وضعیت نورولوژیکی آنها پس از احیاء قلبی- ریوی است. دوباره، ممکن است یک VAD کوتاه مدت یا اکمو برای حمایت گردش خون در این دسته از بیماران تا زمان انجام بررسیهای نورولوژیک مورد استفاده قرار گیرد. عوارض شدید نورولوژیکی طی 48 ساعت پس از شروع حمایت مکانیکی گردش خون، پدیدار میشوند که در این صورت از ادامه درمان صرف نظر میشود. در غیر اینصورت باید از حمایت مکانیکی طولانیتر استفاده کرد یا آنها را برای پیوند آماده نمود.
 
انواع VAD
توسعه تکنیکهای حمایت مکانیکی گردش خون در این 10 سال اخیر پیشرفت سریعی داشته است. در حال حاضر طیف وسیعی از دستگاهها جهت استفاده کلینیکی در دسترس میباشد. میتوان این دستگاهها را به دو دسته دستگاههای موقت و دستگاههای طولانی مدت تقسیم کرد. هر گروه میتواند به دو زیر گروه وسایل جابجا کننده حجم (وسایل ضربان ساز) و وسایل جریان پیوسته تقسیم شود. در خصوص پمپهای جریان پیوسته در مقایسه با پمپهای ضربان ساز مباحث زیادی صورت گرفته است ولی مطالعات اخیر هیچ تفاوتی از نظر عملکرد نهایی ارگانها و بقاء بیماران بین این دو نوع وسیله نشان نداده است. بحث در خصوص همه وسایل موجود از حوصله این کتاب خارج است. تعداد مثالهای کمی از VADهایی که عموماً در دسترس هستند و در کلینیک استفاده میشوند انتخاب شده و در زیر توضیح داده میشود.
الف. وسایل موقت
• جابجایی حجم
 Abiomed BVS 5000 and AB5000
 Medos
• جریان مداوم
 Impella
 CardiaAssist TandemHeart
 Levitronix Centrimag*
ب. وسایل برای دورههای طولانیتر
• جابجایی حجم
 Abiomed AB5000
 Berlin Excor
 Thoratec HeartMate XVE
 Novacor
 T horatec PVAD
 T horatec IVAD
• جریان مداوم
 Micromed DeBakey
 J arvik 2000 Flowmaker
 Thoratec HeartMate II
 Berlin Incor *
 Ventracor VentrAssist *
 Terumo Duraheart *
 HeartWare HVAD *
* The latest bearing-less designs.
 
دسته بندی و نمونههایی از سیستمهای VAD
 
 
لویترونیکس سانتری مگ (Levitronix Centrimag) 
لوتیرونیکس سانتری مگ یک سیستم جریان مداوم برون پیکری شامل یک پمپ سانتریفیوژی پلیکربنات یک بار مصرف، یک موتور و کنسول محرکه اولیه است  این سیستم برای استفاده کوتاه مدت به صورت تک بطنی چپ یا راست و یا دو بطنی تا 30 روز کاربرد دارد. در مقایسه با سایر سیستمهای کوتاه مدت این سیستم در نوع خود بینظیر بوده و طوری طراحی شده است که حداقل همولیز و تولید ترومبوز را ایجاد میکند. موتور پیش برنده معلق مغناطیسی این سیستم خون را با سرعت rpm 5500-1500 بدون هیچگونه اصطحکاک و استهلاک به پیش میراند و جریانی بالغ بر 9/9 لیتر در دقیقه در محیط آزمایشگاه فراهم می-کند. در عمل نیز اغلب شاهد جریان خونی در حدود 5-4 لیتر میباشیم.
کانولهای ورودی و خروجی این سیستم را میتوان به سرعت در قلب یا عروق بزرگ با یا بدون بای پس قلبی-ریوی کار گذاشت . سایر تجهیزات مانند غشاء اکسیژناتور و هموفیلتر را میتوان روی این سیستم سوار کرد. بیمارانی که تحت درمان با سانتری مگ هستند در ICU تحت مراقبت بوده و میتوانند در فضای اطراف تخت حرکت کنند و تحت فیزیوتراپی قرار بگیرند. بدلیل سادگی و انطباق پذیری سانتری مگ از طرف بسیاری از مراکز مورد قبول واقع گردید.
 
توراتک PVAD و IVAD 
سیستم توراتک در اصل به عنوان یک وسیله حمایت بطنی پاراکورپورال  (PVAD) ضربان دار طراحی شده بود که میتواند برای بطن چپ، بطن راست و هم برای دو بطن مورد استفاده قرار بگیرد.  سیستم پمپ شامل یک کیسه خون پلیاورتان، دو دریچه درون یک محفظه پلی سولفون جهت ورود و خروج جریان خون است. طیف وسیع کانولهای مختلف جریان ورودی ما را قادر به کانوله کردن دهلیزها و بطنهای چپ و راست میکند. کانول خروجی میتواند به آئورت صعودی یا شریان ریوی متصل گردد. کانولها از دیواره شکم عبور داده شده و دستگاه پمپ روی شکم قرار داده میشود. دستگاه VAD از طریق یک لوله گاز به یک کنسول بادی خارجی وصل میشود و میتواند جریان خونی تا l/minute 5/6 ایجاد نماید.
اخیراً توراتک از PVAD الگوبرداری کرده با جایگزینی پوشش پلی سولفان با محفظه تیتانیوم نوع قابل کاشت وسیله حمایتی بطن (IVAD) را طراحی کرده است (تصویر 7-9). در دامه مسیر PVAD میتوان از IVAD به عنوان حمایت بطنی چپ یا راست و همچنین با استفاده از دو دستگاه کامل به عنوان حمایت دو بطنی نیز استفاده کرد. نوع قابل کاشت آن از طرف بیماران و مراقبت کنندههایشان بیشتر مورد پذیرش قرار گرفته است . در حال حاضر این تنها نمونه VAD رایج و قابل کاشت است که می-تواند هر دو بطن را حمایت کند. 
 
 
 
 
کنسول اولیه Levitronix Centrimag  و بیمار. 
 
 
 
پمپ، موتور و کنسول درایو اولیه Levitronix Centrimag.
 
 
 
نمونهای از کانولاسیون VAD دوطرفه با کانول جریان ورودی LVAD به داخل نوک LV و کانول جریان خروجی خون برگشتی به داخل آئورت. کانول جریان ورودی RVAD از دهلیز راست خون میگیرد و کانول جریان خروجی خون را به شریان ریوی برمیگرداند. کانولها از طریق پوست وارد شدهاند تا بتوان قفسه سینه را بست.
 
 
 
نمای برش داده شده، اجزای داخلی VAD را نشان میدهد. خون از یک کانول جریان ورودی که از راه پوست وارد شده، از طریق دریچه مکانیکی کج شونده که جریان را یک طرفه نگه میدارد، و به داخل کیسه خون از جنس پلی اورتان عبور میکند. به علت اعمال فشار درایو خون از طریق دریچه مکانیکی دیگری و به داخل کانول جریان خروجی از VAD به سمت بیرون رانده میشود و به بیمار برگردانده میشود.
 
 
 
thoratec IVAD با محفظه تیتانیوم ساده و مؤثر و لیدهای پوشیده از ولور (velour-coated) زیر پوستی
 
 
 
 
هارت میت II (Heart Mate II)
هارت میت II یک پمپ محوری پرسرعت است. یک وسیله کوچک با وزن g 400 و قطری حدود Cm 4 و طول Cm 6 است که میتواند برای طیف گستردهای از بیماران شامل بالغین جوان و بچهها مورد استفاده قرار گیرد.
سطح داخلی پمپ، تیتانیوم صاف و صیقلی است. یک گرداننده مغناطیسی در داخل پمپ تعبیه شده است که توسط نیروی الکترومغناطیسی که به وسیله یک موتور مغناطیسی تولید میشود، به گردش در میآید. گرداننده که یک یاطاقان سرامیکی و لوبریکه شده میباشد؛ در درون خون میچرخد و خون را از بطن چپ به داخل آئورت صعودی میفرستد. سرعت پمپ میتواند از rmp  15000-6000 متفاوت باشد و میتواند جریان خونی تا 10 لیتر در دقیقه را ایجاد کند.
پمپ به دو حالت با سرعت ثابت و سرعت خودکار عمل کند. در حالت سرعت ثابت دستگاه روی یک سرعت ثابت کار میکند که با توجه به مانیتور سیستم قابل تنظیم است. در حالت سرعت خودکار سرعت دستگاه در پاسخ به فعالیت قلبی متفاوت خواهد بود.
تجهیزات خارجی شامل یک سیستم کنترل کننده، منبع انرژی، مانیتور، باطریهای قابل شارژ و گیرههای باطریها است. کنترل کننده سیستم بطور مداوم پمپ کاشته شده را مانیتور و کنترل میکند و اطلاعات مربوط به هشدارها را نشان میدهد.
منبع انرژی به عنوان شارژکننده باطریها و رابط بین مانیتور و پمپ عمل میکند. یک کابل بلند 20 فوتی به سیستم اجازه می-دهد بوسیله برق مستقیم (AC) کار کند. در عوض، بیماران میتوانند به باطری وصل شوند که به سیستم اجازه میدهد بدون هیچ محدودیتی 5-3 ساعت کار کند .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
نمای برش داده شده از HeartMate II که کانول جریان ورودی درون بطن چپ، چرخاننده، موتور مغناطیسی و یاطاقان سرامیک و جریان خروجی به سمت آئورت را نشان میدهد. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
طراحی شکل HeartMate II که پمپ کاشته شده، لیدهای زیر پوستی، کنترل کننده خارجی سیستم و باطریها را نشان میدهد.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ونترکتور ونتراسیست (Ventractor VentrAssist)
 
 
 
 
 
 
 
 
جریان ورودی به VentrAssist از نوک بطن چپ و جریان خروجی به سمت آئورت میباشد.  مسیر درایو زیر پوستی تونل زده شده و از پوست خارج شده است. با وجود اینکه یک وسیله جریان پیوسته است؛ ولی تا حدی ضربان دار بودن جریان به دلیل انقباضات بطنی طبیعی ممکن است نشخیص داده شود. 
 
 
 
 
بسته فشرده کمری ونترکتور شامل کنترل کننده و باطریها.
 
و نتراکور ونتراسیست Ventracor VentrAssist
ونتراسیست یکی از آخرین نسلهای LVADs طولانی مدت است که شامل یک پمپ سانتریفوژی قابل کاشت از جنس تیتانیوم، محورهای پرکوتانئوس، کنترل کننده قابل حمل و باطریهای قابل شارژ است (تصویرهای11-9، 12-9 و 13-9). وقتی فعال میشود؛ پیش برنده بصورت هیدرودینامیکی میان لایه نازکی از خون شناور بوده و نیاز به یاطاقان معمولی ندارد. با حذف فرسایش و استهلاک مکانیکی ،این پمپ بیشترین دوام را دارد. پمپهای ایجاد کننده جریان مداوم از نظر اندازه نسبت به پمپهای با جریان ضربان دار کوچکتر هستند و سرو صدایی ندارند در نتیجه کمتر مزاحم زندگی فرد هستند. امید آن می-رود که این وسایل بتوانند حمایت گردش خون طولانی مدتی را با مرگ و میر کمتر برای بیماران به ارمغان آورند.
اداره کردن بیماران با VAD 
مدیریت قبل از عمل(preoperative management)
بیماران نیازمند کاشت VAD از بدحالترین بیمارانی هستند که تحت عمل جراحی قلب قرار میگیرند. آنها نارسایی شدید قلبی دارند و در شرف نارسایی ارگانها بوده یا نارسایی بعضی از ارگانها را نشان میدهند. کلیه به درمانهای دیورتیک مقاوم شده و اختلال عملکرد کبدی بصورت نابهنجاریهای انعقادی بروز میکند .ریهها  بدلیل احتقان ریوی سفت و سخت شده و بدنبال آن فعالیت تنفسی افزایش مییابد. در بعضی از بیماران احتباس مایع بطور واضحی نمایان میشوند.
اگر وضعیت بیمار اجازه دهد یک دوره اقامت بیمار در بخش مراقبتهای ویژه قبل از کاشت VAD بسیار مفید خواهد بود. درمان با اینوتروپها بایستی منطقی و به اندازه باشد تا احتمال بروز آرتیمیها را کاهش دهد و یک دوره بالون پمپ داخل آئورتی نیز در خونرسانی به انتهای اندام ها کمک میکند.از طرفیIABP فشار دهلیز چپ را کاهش داده و بطور غیر مستقیم کار بطن راست را آسانتر میکند. ویتامینK با دوز کم میتواند زمان پروتروبین بالا رفته را اصلاح کرده که این به نوبه خود احتمال بروز خونریزی پس از عمل را کاهش میدهد.
هموفیلتراسیون مداوم وریدی-وریدی (CVVH) سریعترین و آسانترین روشی است که میتوان از مقدار مایع اضافی انباشته شده در بدن کاست. بیمارانی که نارسایی قلبی مزمن دارند و CVP آنها بیش از mmHg 20 است اغلب بطور واضحی دچار ادم هستند. هدف کاهش پیش بار و پایین آوردن CVP در حد mmhg 12-10 است. CVVH میتواند ml/hr 1000-600  از مایعات بدن بیمار بکاهد تا CVP به حد طبیعی برسد. در این بیماران گرفتن 10-7 لیتر مایع از بیمار در24 ساعت اول  بوسیله هموفیلتراسیون غیر طبیعی نیست. زمانی که فشار وریدی شروع به طبیعی شدن میکند مایع اضافی از فضای سوم به درون کمپارتمان داخل عروقی وارد میشود و ادم محیطی برطرف میگردد. نهایتاً با کاهش پیش بار و طبیعی شدن آن بطنهای مستع شده به حالت طبیعی برگشته و دریچههای دهلیزی- بطنی به حالت طبیعی خود بر میگردند و عملکرد این دریچهها بهتر میشود.
استفاده همزمان از CVVH و IABP در بیمارانی که دچار احتباس مایع شدهاند در وضعیتی که برونده قلب کاهش یافته؛ اغلب موجب تقویت برونده قلبی و اکسیژن رسانی بافتی میشود. چون اشباع اکسیژن خون مخلوط وریدی اندازه گیری شده بهبود یافته بود.
مدیریت قبل و حین عمل (perioperative management)
استراتژی درمان باید بطوری هدف گذاری شود که در خلال کارگذاشتن VAD ناراحتی این بیماران بد حال به حداقل برسد. بایستی مواردی که باعث مورتالیتی و موربیدیتی شدید میشود را مد نظر قرار داد. شاید خطرناکترین و غیرقابل پیش بینی-ترین عارضهای که بدنبال LVAD بوجود میآید نارسایی بطن راست باشد که بایستی توجه ویژه به عوامل بوجود آورنده این عارضه داشته باشیم. دیگر عارضه شایعی که با آن روبرو هستیم خونریزی اولیه بعد از  عمل است.
اختلال عملکرد بطن راست
• ایسکمی بطن راست
• انحراف دیواره بین بطنی به چپ
• آمبولی هوایی به داخل کرونر راست
• وارد شدن حجم بیش از حد به بطن راست و اتساع بیش از حد آن
تنظیم عملکردی دریچه سه لتی
مقاومت عروقی ریوی افزاش یافته
• آتلکتازی
• اسیدوز متابولیک 
• اسپاسم عروق ریوی
 
عوامل شرکت کننده در نارسایی بطن راست به دنبال LVAD
 کارگذاری VAD بایستی بوسیله آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف و ضد قارچها جهت پیشگیری از عفونتهای احتمالی پوشش داده شود. برای بررسی وجود PFO و ASD و عملکرد دریچه آئورت بایستی از اکوکاردیوگرافی از طریق مری بهره برد. اگر یکی از موارد فوق مشاهده شود نیاز به ترمیم از طریق جراحی خواهد داشت که همزمان با کارگذاری VAD انجام میشود. ترمیم این گونه نقائص به منظور پیشگیری از شانت راست به چپ در هنگام تخلیه حفرات سمت چپ قلب توسط LVAD انجام میشود. ریه در خلال بای پاس بایستی بصورت تهویه شده با نیتریک اکسید اضافی (PPM 10) نگه داشته شود تا آتلکتازی و انقباض عروق ریوی را به حداقل برساند. بای پاس قلبی- ریوی با دمای معمولی و نورموترمیک با استفاده از هموفیلتراسیون جهت بالا نگه داشتن هموگلوبین بالاتر از 10 و میزان BE در محدوده طبیعی(meq/l 2±) ترجیح داده میشود. کارگذاری کانولهای VAD در حالتی که قلب ضربان دارد ( بدون کلمپ کردن آئورت و ایسکمی قلبی) انجام می-شود. فضای پریکارد توسط دیاکسیدکربن پر میشود بنابراین حبابهای گاز در صورت وارد شدن به حفرات قلبی سریعاً  حل میشوند. بوسیله انفوزیون دوپامین /kg/minuteµ 5 بطن راست را حمایت میکنیم. ضربان قلب را بوسیله یک پیس میکر موقت در حدود 100-90 ضربان در دقیقه نگه میداریم. مقاومت سیستمیک عروق را با استفاده از وازوپرسین یا یک آلفا آگونیست در حدودdyn.s/cm2 1000-800 حفظ می نماییم. هواگیری کامل قلب قبل از جدا شدن از بای پاس بوسیله TOE تأیید میشود.استراتژی مدیریت قبل از عمل در جدول زیر خلاصه شده است.
 
 
 
داروهای آنتی بیوتیک و ضد قارچ وسیع الطیف پیشگیرانه
اکوکاردیوگرافی از راه مری
• تأیید صلاحیت دریچه آئورت
• تشخیص بیماران سوراخ بیضی(foramen oval) و نقص دیواره بین دهلیزی(ASD)
• تأیید هواگیری
• چک کردن وضعیت کانول LVAD
• تأیید دکمپرس شدن دهلیز و بطن چپ حین حمایت LVAD
• مانیتور کردن عملکرد بطن راست و دریچه سه لتی هنگام جدا شدن از CPB
 بای پس قلبی ریوی با درجه حرارت طبیعی
تهویه مستمر ریهها ضمن تجویز ppm 10 نیتریک اکساید
فیلتر کردن حین CPB و نگهداری:
• Hb> 10 g/dl
• Base excess± 2 mEq
نیازی به کلمپ کردن عرضی آئورت حین جاگذاری کانول VAD وجود ندارد
تزریق  Co2 اطراف قلب 
تزریق دوپامین g/kgµ 5 یا حمایت مناسب آینوتروپ برای بطن راست
انفوزیون وازوپرسین برای افزایش مقاومت سیستمیک عروق ( SVR)
 
مراقبت قبل از عمل در بیمار LVAD
 
 
جدا کردن بیمار از CPB با کمک VAD 
برای جدا شدن از CPB قلب پر میشود تا  CVP به 10-8 برسد. زمانی که TOE تأیید کرد که حفرات سمت چپ قلب به اندازه کافی پر شدهاند؛ LVAD با کمترین حد ممکن شروع به کار میکند. همانگونه که بر جریان LVAD افزوده میشود، CPB را بتدریج کاهش میدهیم. مواظب باشید که بطن راست زیادی پر نشود. گاهی وقتها لازم است که برای تکمیل کار LVAD ،CPB با جریانl/minute 2-1 به مدت 30-20 دقیقه قبل از جدا شدن بیمار ادامه داشته باشد. برای تأیید موقعیت صحیح کانول های LVAD و تخلیه موفق قلب چپ از اکوگرافی از طریق مری استفاده میشود. TOE بطور اختصاصی برای تعیین کفایت پر شدن بطن چپ مفید است. چسبیدن دیواره بطن چپ به کانولهای LVAD یا انحراف سپتوم بوسیله TOE نشان داده میشود و نشان دهنده این است که تعادل بین جریان خون LVAD و پرشدن قلب نیاز به تنظیم دارد و ممکن است عملکرد بطن راست نیاز به اصلاح داشته باشد.
اگر LVAD با جریان l/minute 2/2 نتوانست CVP کمتر از mmHg 15 ایجاد کند کفایت پرفیوژن بافتی بایستی با استفاده از آنالیز گازهای خون مخلوط وریدی (mixed Venus) مورد بررسی قرار گیرد. بیمارانی که از نارسایی مزمن قلبی رنج میبرند و از قبل به وضعیت برونده قلبی کم و ایندکس قلبی l/minute/m2 8/1 عادت کرده اند ممکن است با یک SvO2 نسبتا مناسب (بیشتر از SvO2 قبل از عمل) تأمین شوند. 
همانگونه که ذکر شد برونده LVAD بستگی به عملکرد مناسب بطن راست دارد. بطن راست با انتقال خون از طریق ریه و فرستادن آن به قلب چپ جریان خون کافی برای فعالیت LVAD را فراهم میکند. اگر جریان LVAD ناکافی باشد و خالی بودن قلب چپ در TOE دیده شود در حالی که قلب راست پر باشد نشان دهنده نارسایی بطن راست، بالا رفتن مقاومت شریان ریوی یا ترکیبی از هر دو است. این را میتوان بوسیله انفوزیون مقدار کمی آدرنالین و مهار کننده های فسفودی استراز یا بوسیله ایلوپروست استنشاقی درمان کرد. تا زمان برقرار شدن جریان مناسب برای LVAD بهتر است برای پیشگیری از ایجاد اسیدوز متابولیک سریعاً بای پاس قلبی ریوی برای بیمار برقرار گردد. در این شرایط برای برقراری حمایت دو بطن، RVAD نیز توصیه میشود.
 
مراقبتهای پس از عمل در VAD 
در پایان کار گذاری VAD برای به حداقل رساندن خونریزی، هموستاز دقیق بسیار حیاتی است. جهت جلوگیری از انباشت مایع در فضای مدیاستن بایستی یک سیستم درناژ بسته تعبیه شود. بعضی از جراحان پریکارد را میبندند یا غشایی را بین استرنوم و مدیاستن قرار میدهند تا انجام استرنانومی مجدد آسان باشد. کانولها و محور محرکه بایستی کاملا به پوست ثابت شود تا خطر حرکت و آسیب از محل خروج آنها به حداقل برسد. این کار بهترین روش در بهبود ترمیم ناحیه خروج کانون و پیشگیری از عفونت آن ناحیه است.
وقتی که بیمار به ICU برگردانده میشود باید برای جلوگیری از عوارض زودرس به دقت مانیتور گردد (جدول 9-9). آنتی-بیوتیک پروفیلاکسی بمدت 48 ساعت اول ادامه مییابد. مشکلات انعقادی را بایستی بدون اینکه منتظر علائم خونریزی باشیم درمان کنیم. عملکرد بطن راست در چند روز ابتدایی LVAD اغلب وابسته به LVAD است. نارسایی RV  میتواند بوسیله جریان اضافی LVAD یا افزایش مقاومت عروق ریوی(PVR ) تشدید شود. بنابراین بایستی جریان LVAD را با احتیاط در چند روز اول محدود کرد و از اختلال عملکرد بطن راست بدلیل پر شدن زیاد آن و انحراف دیواره بین بطنی به سمت بطن چپ جلوگیری شود. علاوه بر این ضروری است از عواملی مانند هیپوکسی و اسیدوز که مقاومت عروق ریوی را بالا می برند پرهیز شود.
معمولا ضد انعقادها در 24 ساعت اول قطع میشوند و فقط زمانی شروع میشوند که خونریزی بیمار متوقف شده باشد (کمتر از ml/hr30 برای 3 ساعت متوالی). بیشتر موسسات با انفوزیون هپارین معمولی شروع میکنند و به مدت 7-5 روز ادامه میدهند و سپس برای بیمار وارفارین شروع میکنند. رژیم ضد انعقادی-ضد پلاکتی مخصوص دستگاه و نوع واحد دارو (مثلاً هپارین) میباشد.
افزایش فشار دهلیز راست به همراه کاهش جریان پمپ نشان دهنده تامپوناد قلبی یا نارسایی قریب الوقوع بطن راست است. مورد دوم بوسیله TOE قابل اثبات است که به صورت پر بودن حفرههای سمت راست و خالی بودن  سمت چپ قلب دیده میشود. دیوارههای بین دهلیزی و بین بطنی بصورت برجسته شده به سمت چپ دیده میشود که معولا با رگورژیتاسیون دریچه تریکوسپید همراه است. در این شرایط نبایستی بوسیله تجویز مایعات پیش بار قلب را بیشتر کرد. درمان فوری شامل تجویز اینوتروپ برای کمک به بطن راست و گشاد کنندههای عروق ریوی است. این اینوتروپها ممکن است شامل آدرنالین (تا g/kg/minuteµ 1/0) و انوکسیمون (g/kg/minuteµ 5) نیتریک اکسید (تا ppm 20) یا ایلوپروست باشد. اگر وضعیت بیمار علیرغم این درمانها بهتر نشد بایستی استفاده از RVAD را مد نظر قرارداد.
 
خونریزی قبل از عمل
نارسایی بطن راست
حوادث عروق مغزی
• متابولیک
• آمبولیک
• هموراژیک (خونریزی دهنده)
عفونت
همولیز 
ترومبوآمبولی
نارسایی پمپ مکانیکی
 
عوارض عمومی حمایت VAD
 
مراقبت طولانی مدت
مراقبت طولانی مدت بیماران VAD متکی بر ملاحظات چند جانبه است. متخصیصن تغذیه سعی میکنند قبل از عمل از تغذیه مناسب بیمار اطمینان حاصل کنند. بیشتر بیماران برای مدت طولانی بی حرکت هستند و برای بازتوانی مناسب پس از عمل به فیزیوتراپی نیاز پیدا میکنند. درمانهای ضد انعقادی برای جلوگیری از عوارض ناشی از ترمبو آمبولی و خونریزی بایستی به دقت انجام شود. بیماران باید چگونگی مراقبت از محل خروج محور گرداننده را بدانند تا شانس عفونت به حد اقل برسد. همچنین نیاز دارند که همه جنبههای عملکردی و مراقبت از سیستم VAD را بیاموزند تا بتوانند با آزادی و استقلال بیمارستان را ترک و به زندگی عادی برگردند.
 
 
برگرفته از از کتاب بای پاس قلبی-ریوی ترجمه:آقایان علی اصغر زارعی و علی رضا شول
 
 
|

تاریخ درج : ۱۳۹۸/۰۳/۱۰
زمان درج : ۲۲:۳۴
دفعات کلیک شده: 286
 آمار بازدید
بازدید  284
تماس با ما : 09121447137
استفاده از مطالب سایت با ذکر نویسنده و سایت بلامانع است