پيش از شروع اكمو

قبل از آغاز اكمو مي‌بايست به نكات زير توجه شود: (در مراكز معتبر جهاني از چك ليست استفاده مي‌شود)

 از هپارينه نمودن و ACT مناسب مطمئن شويد. 

 محل كانول‌ها را با راديوگرافي و اولتراسونوگرافي مشخص نمائيد. 

 محل كانول‌ها را از نظر خونريزي و هماتوم‌ بررسي نمائيد. 

 كانول‌ها طوري كارگذاري شود كه كاملاً در ديد و دسترس مراقبين قرار گيرد. 

 تمام كانكشن‌ها بوسيله بَست محكم شده باشد. 

 تمام مسيرهاي فرعي را ببنديد. 

 از اتصال مسير شرياني و ديگر قسمت‌هاي مورد نياز به مانيتورينگ فشار مطمئن شويد. 

 از اتصال Flow meter اطمينان حاصل نمائيد. 

 علائم حياتي بيمار را در چارت مخصوص يادداشت نمائيد. 

 از بيمار ABG، VBG و CBC جديد داشته باشيد. 

 از رزرو خون مطمئن شويد. 

 براي آخرين بار از هواگيري كل سيستم مطمئن شويد. 

 مسير وريدي را به كانول وريدي وصل نمائيد. 

 مسر شرياني را به كانول شرياني وصل نمائيد. 

شروع اكمو

پس از تكميل چك ليست (در آغاز هر شيفت کاري چک ليست تکميل ميشود) ، مراحل زير جهت شروع اكمو انجام مي‌گيرد:

 سانتريفوگال پمپ را با RPM 1500 روشن نمائيد. 

 كلمپ مسير وريدي را برداشته، پل ارتباطي بين شريان و وريد را كلمپ كرده و سپس كلمپ مسير شرياني را بازنمائيد. 

 جريان پمپ را در شروع اكمو به 20 سي‌سي بر كيلوگرم در دقيقه رسانده و به تدريج جريان پمپ را هر 10-5 دقيقه به اندازه 10 سي‌سي بر كيلوگرم در دقيقه افزايش مي‌دهيم تا به فلوي مورد نظر برسيم. 

م جريان گاز به جريان خون را 5/0 به 1 و با 20%= FiO2 قرار داده و به آهستگي به 100 درصد مي‌رسانيم. 

 رنگ خون شرياني و وريدي را به دقت زير نظر گرفته (ECMO VV) در صورتيكه رنگ خون وريدي همانند خون شرياني روشن باشد مي‌بايست وضعيت كانول‌ها را به علت recirculation  زياد مورد ارزيابي قرار داد. 

 در جه حرارت هيتر كولر را بر روي 37 درجه سانتي‌گراد تنظيم كرده خون را گرم نگه مي‌داريم. 

 علائم حياتي و فشار مسيرهاي مختلف سيستم را بررسي و ثبت نمايند. 

 تنظيمات ونتيلاتور را در اكمو VA بلافاصله و در اكمو VV بتدريج جهت جلوگيري از صدمات ناشي از فشار  و مسموميت با اكسيژن  به حداقل برسانيد. 

 تنظيمات ونيتلاتور از نظر Kolobow به شرح زير مي‌باشد:

• اوج فشار دمي  (PIP) درحدود 20 سانتي‌متر آب

• اوج فشار بازدمي (PEEP)  در محدوده 15-12 سانتي متر آب

• ميانگين فشار راه هوايي  (MAP) در محدوده 16-13 سانتي متر آب

• تعداد 10 تنفس در دقيقه

• FiO2 برابر با 30 درصد

آقاي Keszler نيز در يك مطالعه تصادفي آينده‌نگر بر نوزادان نشان داد كه افزايش PEEP موجب حفظ عملكرد ريه‌ها در طول اكمو شده كه نتيجه آن بهبود سريعتر ريه‌ها مي‌باشد. 

 فشار شرياني در بزرگسالان و كودكان در محدوده mmHg70-60 و در اطفال mmHg60-40 نگهداشته مي‌شود. 

 در صورتيكه فشار خون بيمار در محدوده مورد نظر قرار گرفت مي‌توان داروهاي اينوتروپ را كاهش داد. 

 درصورت افزايش فشار خون از داروهاي وازوديلاتور با احتياط استفاده مي‌گردد. 

 ACT و ABG را به صورت منظم كنترل نمائيد. 

 درجه حرارت بيمار بهتر است از طريق ركتال كنترل شود.

 برگه ثبت وقايع را همچون چک ليست به دقت پر نموده تا همكاران شما در شيفت‌هاي ديگر از آن استفاده نمايند. 

مانيتورينگ و كنترل شاخص‌هاي بيمار در حين ECMO

روند بهبودي بيمار به مانيتورينگ كامل و دقيق پارامترهاي مهم وابسته بوده و مطلع بودن پرفيوژينست از انواع مانيتورينگ حائز اهميت مي‌باشد. 

1- مانيتورينگ‌ فشار   Pressure Monitoring

متخصصين اكمو مي‌بايست فشار را در چند مسير كنترل نمايند:

الف) فشار متوسط شرياني   Mean Arterial pressure

 بهترين محل براي كنترل فشار متوسط شرياني، شريان راديال دست چپ مي‌باشد. 

 ترانس ديوسر فشار مي‌بايست هم تراز قلب قرار داده شود. 

د فشار سيستوليك، دياستوليك و فشار متوسط شرياني به صورت دائم كنترل شده و هر 60 دقيقه در برگه اكمو ثبت مي‌گردد. 

د ميزان فشار متوسط شرياني، در بزرگسالان و كودكان در حدود mmHg70-60 و در اطفال mmHg60-40 مي‌باشد. 

 اگر ناگهان تغييراتي در فشار متوسط شرياني مشاهده شد مي‌بايست ترانس ديوسر را كاليبره و وضعيت آنرا بررسي نمود. 

ب) فشار قبل از پمپ Pre Pump pressure

 فشار قبل از پمپ بالاتر از mmHg20- مي‌باشد. 

 مانيتورينگ‌ فشار را در محدوده 30- تا 20+ ميلي‌متر جيوه تنظيم نموده تا در صورت كاهش و افزايش بيش از اندازه فشار، زنگ خطر دستگاه به صدا درآيد. 

 در صورت افزايش فشار منفي (كاهش برگشت وريدي) مي‌بايست به نكات زير توجه كرد:

• محل كانول‌ها را با فلوروسكوپي يا سونوگرافي بازبيني نمود. 

• در صورت كاهش حجم (CVP پايين) مي‌توان خون و يا سرم به بيمار تزريق نمود. چنانچه CVP بيمار پائين بماند خطر ورود هوا به علت افزايش فشار منفي پمپ به مسير وريدي وجود دارد

ج) فشار قبل از اكسيژناتور    Pre Oxygenator Pressure

عوامل مؤثر بر فشار قبل از اكسيژناتور شامل:

 نوع اكسيژناتور: فشار در اكسيژناتورهاي سيليكاني بيشتر از اكسيژناتورهاي Hollow Fiber مي‌باشد. همچنين ميزان سطح مامبران در فشار قبل از اكسيژناتور موثر مي‌باشد. 

 ميزان فلو: هر چه جريان خون بيشتر شود فشار افزايش مي‌يابد. 

 اندازه كانول شرياني: هر چه اندازه كانول كوچكتر باشد فشار افزايش مي‌يابد. 

 مقاومت سيستم عروقي: با افزايش SVR فشار قبل از اكسيژناتور نيز افزايش مي‌يابد. 

 انسداد در مسير شرياني سبب افزايش فشار مي‌شود. 

 انسداد اكسيژناتور (وجود لخته) سبب افزايش فشار مي‌گردد. 

 فشار قبل از اكسيژناتور از فشار بعد از اكسيژناتور بالاتر مي‌باشد که به اختلاف اين دو فشار Pressure drop گويند. 

د) فشار بعد از اكسيژناتور    Post Oxygenator Pressure

عوامل مؤثر بر فشار بعد از اكسيژناتور شامل: 

 نوع اكسيژناتور: فشار در اكسيژناتورهاي سيليكاني بيشتر از اكسيژناتورهاي Hollow Fiber مي‌باشد. همچنين ميزان سطح مامبران در فشار بعد از اكسيژناتور مؤثر مي‌باشد. 

 ميزان فلو: هر چه جريان خون بيشتر شود فشار افزايش مي‌يابد. 

 اندازه كانول شرياني: هر چه اندازه كانول كوچكتر باشد فشار افزايش مي‌يابد. 

 مقاومت سيستم عروقي: با افزايش SVR، فشار بعد از اكسيژناتور نيز افزايش مي‌يابد. 

 انسداد در مسير شرياني سبب افزايش فشار مي‌شود. 

 فشار بعد از اكسيژناتور در مدل VA اكمو بيشتر از VV اکمو مي‌باشد. 

 عدم كارگزاري صحيح كانول شرياني سبب افزايش فشار مي‌شود. 

د در پمپ‌هاي غلطكي افزايش اكلوژن سبب افزايش فشار مي‌گردد. 

 انسداد در اكسيژناتور (ايجاد لخته) سبب كاهش فشار بعد از اكسيژناتور مي‌شود. 

 فشار بعد از اكسيژناتور مي‌بايست كمتر از mmHg300 نگهداشته شود. 

 افزايش فشار بعد از اكسيژناتور (بيشتر از mmHg300) سبب هموليز و نشت پلاسما مي‌گردد. 

2- چرخش پمپ در دقيقه   Rate Per Minute (RPM)

وضعيت ثابت بيمار سبب RPM پايدار و بدنبال آن ثبات جريان خون مي‌شود. اگر با وضعيت ثابت RPM، جريان خون متغير باشد مي‌بايست هر چه سريعتر علت آنرا مشخص نمود. تغيير در Resistance (افترلود) و پري‌لود از عواملي است كه سبب بي‌ثباتي در فلوي پمپ مي‌گردد (با توجه به ميزان ثابت RPM)

الف) عوامل افزايش فلو با RPM ثابت شامل: 

 كاهش Resistance يا افترلود به علت باز بودن  بيمار و بهبود وضعيت كانول شرياني مي‌باشد. (فلوي مناسب)

 افزايش Prelood به علت افزايش حجم بيمار ( ) و بهبود وضعيت كانول وريدي مي‌باشد. (برگشت خون مناسب)

ب) عوامل كاهش فلو با RPM ثابت شامل

 افزايش Resistance به علت بسته بودن  بيمار، انسداد در لوله شرياني، وضعيت نامناسب كانول و افزايش فشارخون  مي‌باشد. 

 كاهش Preload به علت كاهش حجم  بيمار، وضعيت نامناسب كانول وريدي و انسداد در مسير وريدي مي‌باشد. 

3- سرعت جريان خون   Flow Rate

 ميزان جريان خون ml/kg/min150-60 و يا L/min/m  3-4/2 در نظر گرفته مي‌شود. 

 در شروع اكمو ميزان جريان خون را با ml/kg/min20 آغاز و هر 10-5 دقيقه به ميزان ml/kg/min10 به آن اضافه مي‌گردد. 

 در مواقعي كه قلب دچار Stunning مي‌باشد بهتر است ميزان جريان خون به سرعت افزايش پيدا كند. 

 ميزان جريان خون به دو فاكتور عرضه اكسيژن  و بازده قلبي  وابسته مي‌باشد. 

 ميزان جريان خون را بهتر است در محدوده‌اي نگهداشت كه حداقل قابل قبول عرضه اكسيژن بافتي تأمين گردد. بنابراين با اين روش مي‌توان از مشكلات حاصل از فلوي بالا مانند هموليز و افزايش افترلود جلوگيري نمود. 

4- شاخص‌هاي حياتي   Vital  Parameters

الف) سرعت ضربان قلب

سرعت طبيعي ضربان قلب در محدودة 100-60 ضربان در دقيقه مي‌باشد اما در بيماراني كه بر روي اكمو قرار گرفته و داراي ABG پايدار مي باشند بهتر است سرعت ضربان قلب را كاهش داد ولي در بيماراني كه دچار سپسيس ، كاهش قدرت انقباضي قلب ، اضطراب  و درد مي‌باشند بهتر است تعداد ضربان قلب كمي بالاتر از حد طبيعي حفظ گردد (Mild Tachycardia). 

همچنين ممكن است بيماراني باشند كه به علت عدم تعادل الكتروليت‌ها، تب، فلوي نامناسب و هايپرتيروئيدي دچار تاكيكاردي مقاوم شوند. 

ب) درجه حرارت

درجه حرارت طبيعي بدن در محدوده 37 درجه سانتي‌گراد مي‌باشد و با توجه به اينكه از دستگاه هيتركولر استفاده مي‌شود معمولاً نوسانات زيادي در درجه حرارت ديده نخواهد شد. (معمولاً درجه حرارت بدن را در محدوده 36 درجه سانتي گراد حفظ مي نمايند)

ج) سرعت تنفس

 با توجه به استراحت ريه‌ها در حين اكمو، سرعت تنفس در محدوده 10 بار در دقيقه تنظيم مي‌گردد. در صورتيكه بيمار دچار اسيدوز و اكسيژناسيون ناكافي شده باشد امكان تاكي پنه  وجود خواهد داشت كه در اين حالت با رفع عوامل ايجاد كننده آن مي‌توان به روند درماني بيمار كمك نمود. 

 بيماراني نيز هستند كه با تاكي پنه مقاوم، روند بهبودي بيماريشان تحت تأثير قرار مي‌گيرد كه در اين وضعيت مي‌بايست از داروهاي بيهوشي جهت Sedation استفاده نمود. 

5- سرعت جريان گاز   Gas Flow Rate

سرعت جريان گاز به ميزان جريان خون وابسته بوده و مقدار آن معمولاً 5/0 به 1 مي‌باشد. اما با توجه به ميزان   مي‌توان نسبت آنرا تا 5/1 به 1 افزايش داد. 

6- وضعيت نورلوژي   Neurological   Status

تشخيص سطح هوشياري در مواردي كه بيمار از داروهاي بيهوشي استفاده نمي‌كند توسط متخصصين انجام مي‌گيرد. بررسي وضعيت نورولوژي مخصوصاً در اطفال كه بيشتر در معرض خونريزي مغزي قرار مي‌گيرند بسيار حائز اهميت مي‌باشد. 

7- وضعيت عروق   Vascular   Status

بسيار مهم است كه وضعيت گردش خون محيطي را مخصوصاً در مواردي كه از كانولاسيون كشاله ران استفاده مي‌گردد مورد بررسي قرار داد. در اين حالت مي‌بايست به موارد زير توجه ويژه شود. 

 محل كانول و اندام تحتاتي را از نظر درناژ، خونريزي و پرفيوژن كافي بررسي و تائيد نمود. 

 ضربان عروق محيطي در چند منطقه از اندام تحتاني بررسي گردد.

 اندام تحتاني از نظر رنگ ظاهري و ادم بررسي شود. 

 اندام تحتاني را از نظر ايسكمي بررسي كرده تا از پديده ترومبوآمبولي  جلوگيري شود. 

اخيراً جهت جلوگيري از عوارض كانولاسيون كشاله ران، از يك كانول كوچكتر جهت پرفيوز اندام تحتاني استفاده مي‌گردد. 

 

8- دستگاه هيتر    Heater  Unit

دستگاه هيتر را طوري تنظيم كرده كه درجه حرارت بيمار در محدوده 36 درجه سانتيگراد (جهت كنترل متابوليسم بدن) ثابت بماند. كنترل تنظيمات و دستگاه هر ساعت انجام و ثبت گردد. 

9- شاخص‌هاي آزمايشگاهي    Laboratory   Parameters

الف) ACT

 زمان انجام ACT:

• يك ساعت بعد از شروع اكمو

• چهار ساعت بعد از شروع دوز نگهدارنده هپارين‌ (در صورت پايدار بودن ACT)

• در صورت ناپايدار بودن ميزان ACT به علل مختلف بهتر است هر ساعت كنترل شود. 

د ميزان طبيعي ACT در حدود 120-90 ثانيه مي‌باشد. 

 ميزان نگهدارنده آن 200-180 ثانيه مي‌باشد. 

 ميزان كمتر از 180 و بيشتر از 200 ثانيه را مي‌بايست بررسي و كنترل نمود. 

 عوامل افزايش ميزان ACT شامل:

• تجويز بيش از اندازه هپارين‌

• مشكلات كليوي و كبدي بيمار

• هيپوترمي

• ترومبوسيتوپني 

• همودايلشن 

 عوامل كاهش ميزان ACT شامل:

• تجويز غيركافي هپارين‌

• كاهش سطح آنتي ترومبين 3

• افزايش كليرانس و ادرار

• تزريق پلاكت

• ترومبوسيتوز 

 عارضه افزايش ميزان ACT:

• خونريزي

 عارضه كاهش ميزان ACT: 

• ايجاد لخته در سيستم

 درمان افزايش ميزان ACT:

• كاهش دوز نگهدارنده هپارين‌ و تکرار ACT هر يک ساعت تا زمان پايدار شدن آن

 درمان كاهش ميزان ACT:

• تزريق بولوس هپارين‌

• تزريق آنتي ترومبين 3

ب) PTT

 زمان انجام PTT

• هر چهار ساعت در صورتيكه فقط از اين پارامتر استفاده شود. 

د در صورتيكه از پارامتر ACT استفاده مي‌گردد مي‌بايست روزانه يك بار اندازه‌گيري شود. 

 ميزان طبيعي آن 35 ثانيه مي‌باشد. 

 سطح نگهدارنده آن در حين اكمو در محدوده 90-70 ثانيه مي‌باشد. 

 سطح نگهدارنده آن در لوله‌هاي Carmeda در محدوده 60-50 ثانيه مي‌باشد. 

 مقادير پايين‌تر از 60 و بالاتر از 90 را بايد بررسي و درمان نمود. 

 عوامل افزايش سطح PTT:

• تزريق بيش از اندازه هپارين‌

• كمبود فاكتورهاي انعقادي

• DIC

• ترومبوسيتوپني

 عامل كاهش سطح PTT، تزريق ناكافي هپارين‌ مي‌باشد. 

 عارضه افزايش سطح PTT خونريزي مي‌باشد. 

 عارضه كاهش سطح PTT ايجاد لخته در سيستم مي‌باشد. 

 درمان افزايش سطح PTT شامل كاهش تزريق انفوزيون هپارين‌ و تزريق FFP مي‌باشد. 

 درمان كاهش سطح PTT نيز تزريق بولوس هپارين‌ مي‌باشد. 

ج) PT با INR

 زمان انجام PT هر سه روز يكبار مي‌باشد. 

 ميزان طبيعي آن 15 ثانيه با INR در محدوده 5/1-1 مي‌باشد

 سطح نگهدارنده آن نيز 15 ثانيه با INRدر محدوده 5/1 – 1 مي‌باشد. 

 در صورتيكه سطح INR بيشتر از 2 باشد بايد بررسي و درمان شروع گردد. 

 افزايش سطح آن به علت كمبود ويتامين K و بيماري كبد مي‌باشد. 

 افزايش سطح آن احتمال خونريزي را افزايش مي‌دهد. 

 جهت درمان افزايش سطح اين پارامتر مي‌توان از تزريق ويتامين K و FFP استفاده نمود. 

د) هموگلوبين   Hemoglobin

 اندازه‌گيري هموگلوبين قبل از شروع اكمو، چهار ساعت بعد از شروع اكمو و سپس در صورت ثابت بودن شرايط بيمار دوبار در روز انجام مي‌گيرد. 

 ميزان نگهدارنده هموگلوبين:

• 13-11 = Hb  و 35%= HCT در اكمو VA

• 15-13 = Hb  و 45%= HCT در اكمو VV

 هموگلوبين پايين‌تر از 11 در اكمو VA و 13 در اكمو VV بايد بررسي و درمان شود. 

 عوامل كاهش سطح هموگلوبين شامل: خونريزي، هموليز، كاهش فعاليت مغز استخوان، تزريقات دارويي و عوامل ويروسي مي‌باشد. 

 درمان كاهش هموگلوبين شامل تزريق خون و رفع عوامل ايجاد كننده آن مي‌باشد. 

ه‍( پلاكت   Platelet 

 زمان انجام اندازه‌گيري پلاكت دو بار در روز مي‌باشد. 

 سطح نگهدارنده پلاكت‌ها در زماني كه بيمار خونريزي نداشته باشد بالاتر از 000/50 بوده و در صورت وجود خونريزي مي‌بايست سطح پلاكت‌ها را بالاتر از 000/80 حفظ نمود. 

 عوامل كاهش پلاكت‌ها شامل:

• استفاده طولاني از پمپ و افزايش حرارت ايجاد شده توسط پمپ سانتريفيوژي

• كاهش توليد پلاكت

• عفونت، بيماري‌هاي ويروسي

• تأثيرات دارويي مانند آنتي‌بيوتيك‌ها

• افزايش فشار منفي در مسير وريدي

• افزايش مقاومت در مسير شرياني

د افت شديد پلاكت‌ها در اطفال به مراتب بيشتر از بزرگسالان مي‌باشد. 

 ترومبوسيتوپني احتمال خونريزي را افزايش مي‌دهد. 

 درمان ترومبوسيتوپني شامل تزريق پلاكت و رفع عوامل ايجاد كننده مي‌باشد. 

و) آنتي ترومبين 3   Antithrombin III

 زمان اندازه‌گيري آنتي‌ترومبين هر سه روز يكبار بوده و در صورت مشاهده مقاومت به هپارين‌ مي‌باست بنا به نياز انجام شود. 

 ميزان طبيعي آن 120 مي‌باشد. 

 سطح نگهدارنده آن در محدوده 70 درصد از كل مي‌باشد. 

 تركيب هپارين‌ با آنتي ترومبين 3 موجب جلوگيري از انعقاد خون مي‌شود. بنابراين حفظ سطح آنتي ترومبين 3 در حد مورد نياز بسيار با اهميت مي‌باشد. 

 عوامل كاهش سطح آنتي ترومبين 3 شامل:

• DIC

• آنمي هموليتيك 

• بيماري مزمن كبدي

• بيماري Veno – occlusive

• كاهش پروتئين به علت آسيت  و بيماري كليوي 

• همودايلشن مخصوصاً در اطفال

 عوارض كاهش سطح آنتي ترومبين 3:

• افزايش تزريق هپارين‌

• افزايش خطر ايجاد لخته در سيستم

 درمان كاهش سطح آنتي ترومبين 3 تزريق FFP مي‌باشد. 

ز) كراتينين Creatinine 

 كراتينين روزانه انجام شده و ميزان طبيعي آن 2/1- 7/0 ميلي گرم در دسي ليتر مي‌باشد. 

 افزايش سطح كراتينين به بالاتر 5/1 بايد مورد توجه خاص قرار گيرد. 

 عوامل افزايش سطح كراتينين شامل:

1- قبل از نارسايي كليوي:

• هيپوولومي 

• كاهش بازده قلبي 

• جريان بدون نبض 

2- نارسايي كليوي:

• ATN به علت هيپوكسي و كاهش فشار خون

• سپسيس

• عوارض دارويي 

 افزايش سطح كراتينين نشانه نارسايي كليوي مي‌باشد. 

 درمان افزايش سطح كراتينين شامل:

• شروع دوز كليوي دوپامين (مخصوصاً قبل از شروع ATN)

• تزريق لازيكس

• استفاده از CRRT 

• رفع عوامل ايجاد كننده بيماري

ح) هموگلوبين آزاد پلاسما   Plasma  Free  Haemoglobin

اندازه‌گيري هموگلوبين آزاد روزانه انجام شده و ميزان طبيعي آن كمتر از 10 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر مي‌باشد. سطح نگهدارنده آن كمتر از mg/dl10 مي‌باشد اما افزايش آن تا mg/dl 30 قابل قبول مي‌باشد بنابراين افزايش هموگلوبين آزاد به بيش از 30 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر خطرناك و قابل بررسي و درمان مي‌باشد. 

 

 عوامل افزايش هموگلوبين آزاد شامل:

• افزايش فشار منفي ايجاد شده توسط پمپ سانتريفوژي

• افزايش حرارت ايجاد شده توسط پمپ سانتريفوژي خصوصاً در استفاده طولاني از پمپ‌ (بيشتر از يك هفته)

• افزايش بيش از اندازه اكلوژن در پمپ‌هاي غلطكي

• وجود لخته در پمپ و اكسيژناتور

• افزايش Shear Stress در سيستم (خصوصاً كانول‌هاي كوچك)

د افزايش هموگلوبين‌ آزاد سبب كاهش هموگلوبين‌ و پلاكت‌ها، افزايش سطح بيلي‌روبين و آسيب شديد كليوي مي‌شود. 

 درمان اين بيماري به وسيله تزريق سرم (افزايش حجم مايعات)، تزريق دوپامين و لازيكس جهت برقراري ادرار به ميزان بيش‌تر از 150 سي‌سي در ساعت مي‌باشد. در صورتيكه ميزان هموگلوبين‌ آزاد به بيش از 40 برسد بايد خون در گردش را تعويض نمود. 

ط) بيلي‌روبين   Bilirubin

بيلي‌روبين هر سه روز يك بار اندازه‌گيري مي‌شود و ميزان طبيعي آن 2/1-1 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر مي‌باشد. افزايش بيلي‌روبين به بيشتر از 3 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر قابل بررسي و درمان مي‌باشد. عوامل ايجاد كننده آن شامل، هموليز ، هپاتيت  و انسداد Jaundice مي‌باشد. 

ي) لاكتات Lactate

د سطح لاكتات قبل از اكمو، سه ساعت بعد از شروع اكمو و در مواقع ضروري اندازه‌گيري مي‌شود. ميزان طبيعي آن 2/2-5/0 ميلي مول در ليتر بوه و ميزان نگهدارندة آن در محدوده 5/2 ميلي‌مول در ليتر مي‌باشد. افزايش لاكتات به بيش از 3 قابل بررسي مي‌باشد. 

 عوامل افزايش سطح لاكتات شامل:

• هيپوكسي بافتي به علت به هم خوردن تعادل اكسيژن در عرضه و تقاضا

• نارسايي كليوي

• نارسايي كبدي

• افزايش كاذب سطح لاكتات به علت تزريق بيش از اندازه داروهاي اينوتروپ مي باشد

 درمان افزايش سطح لاكتات شامل:

• افزايش هماتوكريت به بيش از 30 درصد

• افزايش اشباع اكسيژن

• افزايش جريان اكمو جهت افزايش پرفيوژن بافتي

• كنترل داروهاي اينوتروپ و تلاش در جهت كاهش نارسايي كليوي و كبدي 

ك)   سطح PCT 

 سطح PCT يا Procalcitonin در موارد زير اندازه‌گيري مي‌شود. 

• احتمال وجود عفونت 

• ارزشيابي پاسخ بيمار به درمان آنتي‌بيوتيك ها

 ميزان طبيعي آن كمتر از 5/0 مي‌باشد و زماني كه به بيشتر از 2 برسد بايد بررسي و درمان شروع گردد. 

 عوامل افزايش سطح PCT شامل:

• واكنش‌هاي التهابي سطح PCT را به 2-5/0 مي‌رساند. 

• وضعيت بعد از عمل جراحي سطح PCT را به محدوده 2 مي‌رساند. 

• عفونت موضعي سطح PCT را به 2-5/0 مي‌رساند. 

• عفونت سيستميك سطح PCT را به 10-2 مي‌رساند. 

• سپسيس سطح PCT را به بيشتر از 10 مي‌رساند. 

ل) وجود هموگلوبين در ادرار   Haemoglobin  uria 

علت اصلي هماچوري  ،هموليز بوده و درمان آن شامل:

• جلوگيري از دهيدراته شدن بيمار (تزريق سرم)

• افزايش ادرار به ميزان بيشتر از 150 سي‌سي در دقيقه به وسيله مانيتول، لازيكس و دوپامين

10- الكتروليت‌ها   Electrolytes

الف) سديم Na

 در صورت ثابت بودن وضعيت بيمار دوبار در روز اندازه‌گيري شده و ميزان طبيعي آن 145-135 ميلي‌اكي‌والان در ليتر مي‌باشد. 

 كاهش سديم به كمتر از 130 ميلي اكي والان در ليتر و افزايش آن به بالاتر از 150 ميلي اكي‌والان در ليتر مهم بوده و بايد بررسي و درمان گردد. 

 دهيدراته  بودن بيمار، تزريق سرم و   سبب افزايش سديم شده كه نتيجه آن احتمال وقوع خونريزي مغزي مي‌باشد. 

 افزايش بيش از اندازه مايعات ، ادرار زياد و استفراغ  سبب كاهش سديم شده كه نتيجه آن ادم مغزي و افزايش حساسيت بيمار مي‌باشد. 

 درمان افزايش سطح سديم تزريق مايعات هيپوتونيك مانند نرمال سالين

45/0 درصد و دكستروز 5 درصد مي‌باشد. 

 درمان كاهش سطح سديم شامل انفوزيون نرمال سالين (با خلوص مختلف از جمله 3%) مي‌باشد. جهت جلوگيري از CPM  مي‌بايست درمان كاهش سطح سديم به آهستگي انجام گيرد. 

ب) پتاسيم Potassium 

 در صورت ثابت بودن وضعيت بيمار پتاسيم روزي دو بار اندازه‌گيري شده و ميزان طبيعي آن 5-5/3 ميلي اكي‌والان در ليتر مي‌باشد و سطح نگهدارنده آن در حين اكمو بالاتر از 4 ميلي اكي‌والان در ليتر حفظ مي‌گردد. 

ي سطوح پايين‌تر از 3 ميلي اكي‌والان در ليتر و بالاتر از 5 ميلي اكي‌والان در ليتر خطرناك مي‌باشد. 

 عوامل افزايش سطح پتاسيم شامل: تزريق خون، نارسايي كليوي، هموليز، اسيدوز متابوليك يا تنفسي مي‌باشد كه نتيجه آن آريتمي قلبي به صورت برادي كاردي و يا ايست قلبي بوده و همچنين بروز ضعف عضلاني دور از ذهن نمي‌باشد. 

 عوامل كاهش سطح پتاسيم شامل: ادرار زياد، استفراغ و آلكالوز متابوليك يا تنفسي مي‌باشد كه نتيجه آن آريتمي قلبي به صورت VT و Premature Beats مي‌باشد. 

 افزايش سطح پتاسيم را بوسيله تزريق بيكربنات سديم، كلسيم گلوكونات، لازيكس، گلوكز انسولين و آمينوفيلين درمان مي‌نمايند. 

 كاهش سطح پتاسيم را با تزريق آهسته KCL و رفع عوامل ايجاد كننده آن درمان مي‌نمايند. 

ج) كلسيم   Calcium

 اندازه‌گيري كلسيم قبل از شروع اكمو و سپس يك بار در روز انجام مي‌گيرد. ميزان طبيعي آن 6-4 ميلي اكي‌والان در ليتر بوده و ميزان نگهدارنده آن بالاتر از 5/4 ميلي اكي‌والان در ليتر مي‌باشد. 

 اندازه‌هاي كمتر از 4 ميلي اكي‌والان در ليتر خطرناك بوده و بايد بررسي گردد. 

 عوامل كاهش سطح كلسيم شامل: سپسيس، نيترات موجود در كيسه‌هاي خون، نارسايي كليوي، نارسايي قلبي، نارسايي ريوي و سوختگي‌ها مي‌باشد كه نتيجه آن افزايش خونريزي و تشنج  خواهد بود. 

 تزريق كلسيم گلوكونات جهت درمان كاهش Ca توصيه مي‌شود. 

د) منيزيم Magnesium

 منيزيم هر سه روز يكبار اندازه‌گيري شده و ميزان طبيعي آن 5/2-8/1 ميلي گرم در ليتر مي‌باشد مقادير كمتر از 8/1 خطرناك بوده و نياز به جبران دارد. 

 نارسايي كليوي سبب افزايش سطح آن شده كه نتيجه آن ضعف عضلاني، Paralysis و ايست قلبي – ريوي مي‌باشد. با تزريق ديورتيك‌ها مي‌توان سطح آن را به حالت طبيعي برگرداند. 

 عامل كاهش سطح منيزيم افزايش ديورز مي‌باشد كه نتيجه آن آريتمي و تشنج خواهد بود. جهت درمان كاهش سطح منيزيم بهتر است عوامل ايجاد كننده آنرا رفع و از تزريق منيزيم استفاده نمود. 

11- مانيتورينگ‌ گازهاي خوني   Monitoring of the gases

الف) pH

 اندازه‌گيري pH به روش زير انجام مي‌شود:

• قبل از شروع اكمو

• يك ساعت بعد از شروع اكمو

• دوبار در روز در صورت پايدار بودن وضعيت بيمار

• هر 4 ساعت در صورت عدم ثبات در وضعيت بيمار

 ميزان طبيعي آن 45/7-35/7 مي‌باشد و مقادير پايين‌تر از 25/7 و بالاتر از 55/7 خطرناك و قابل بررسي و درمان مي‌باشد. 

 عوامل افزايش سطح pH (آلكالوز متابوليك) شامل تزريق بيش از اندازه بيكربنات و استفراغ بوده كه عارضه آن هيپوكالمي  مي‌باشد و جهت درمان آن مي‌بايست عوامل بوجود آورنده آنرا رفع نمود. 

 عوامل افزايش سطح pH (آلكالوز تنفسي) شامل هايپرونتيليشن ، افزايش فلوي گاز  و بهبود تبادلات گازي مي‌باشد كه عارضه مهم آن كاهش   و ادم مغزي مي‌باشد و جهت درمان آن بايد فلوي گاز و تعداد تنفس را كاهش داد. 

 عوامل كاهش سطح pH (اسيدوز متابوليك) شامل كاهش پرفيوژن بافتي، سپسيس، نارسايي كليوي و كبدي و همچنين Diabetic Ketoacidosis مي‌باشد كه عارضه مهم آن كاهش فشار خون و هايپركالمي  خواهد بود درمان اسيدوز متابوليك به طريق افزايش فلوي خون، تزريق بيكربنات، رفع عوامل بوجود آورنده و در نهايت دياليز مي‌باشد. 

 عوامل كاهش سطح pH (اسيدوز تنفسي) شامل كاهش جريان گاز، COPD، تب، كاهش فلوي اكمو، بي‌قراري بيمار  مي‌باشد كه عوارض مهم آن افزايش  ، حساسيت بيش از اندازه بيمار  خواهد بود و جهت درمان آن بايد جريان گاز را افزايش داده و از داروهاي بيهوشي جهت آرامش بيمار استفاده نمود. 

ب)  

 ميزان   در دو قسمت اندازه‌گيري مي‌شود. 

• بيمار: نمونه گرفته شده از شريان راديال بوده و ميزان طبيعي آن 100-80 ميلي‌متر جيوه مي‌باشد. 

• اكسيژناتور: نمونه گرفته شده بعد از اكسيژناتور بوده و ميزان طبيعي آن با  ، بيشتر از 150 ميلي‌متر جيوه مي‌باشد (جهت تشخيص كارايي اكسيژناتور)

 ميزان نگهدارنده   در نمونه شرياني بيمار، بيشتر از 80 مي‌باشد. 

 تبادل اكسيژن در حين اكمو وابسته به ميزان  ، غلظت Hb، سطح مامبران، مشخصات مامبران (ضخامت، سطح تماس خون و مامبران) و ميزان جريان خون بوده و هيچ گونه وابستگي به ميزان جريان گاز ندارد. 

 عوامل افزايش سطح   شامل افزايش   و پيشرفت در تبادل گازي (بهبود عملکرد ريه بيمار) مي‌باشد و براي درمان آن بايد   را كم، جريان اكمو را كاهش و در آخر آماده جدا شدن از اكمو بود. 

 عوامل كاهش سطح   شامل كاهش فلوي اكمو، نارسايي اكسيژناتور، افزايش بازده قلبي بيمار نسبت به فلوي اكمو بوده (برتري نيروي قلب بر جريان اکمو) كه نتيجه آن هيپوكسمي و اسيدوز خواهد بود و براي درمان آن بايد   و ميزان جريان خون را افزايش و يا آماده تعويض اكسيژناتور شد. 

ج)  

 ميزان   در دو قسمت اندازه‌گيري مي‌شود:

• بيمار: نمونه گرفته شده از شريان راديال بوده و ميزان طبيعي آن در محدوده 45 ميلي‌متر جيوه مي‌باشد. 

• اكسيژناتور: نمونه گرفته شده بعد از اكسيژناتور بوده و ميزان طبيعي آن در محدوده 45-35 ميلي‌متر جيوه مي‌باشد. 

 تبادل   در حين اكمو وابسته به ميزان گراديان آن در خون و اكسيژناتور، ميزان جريان گاز و سطح مامبران بوده و هيچ گونه وابستگي به ميزان جريان خون و ضخامت مامبران ندارد. 

 افزايش   به عوامل زير بستگي دارد:

• كاهش جريان گاز

• COPD

• كاهش جريان خون اكمو نسبت به بازده قلب

• بي‌قراري بيمار

• تب

 كاهش   به عوامل زير وابسته مي‌باشد:

• هايپر ونتيليشن

• افزايش جريان گاز

• بهبود در تبادل گازي (بهبود در عملکرد ريه بيمار)

 عوارض هايپركاپني شامل اسيدوز تنفسي و حساسيت بيش از اندازه بيمار مي‌باشد و براي درمان آن بايد جريان گاز و جريان خون اكمو را افزايش داد و به وسيله داروهاي بيهوشي از بي‌قراري بيمار جلوگيري نمود. 

 عوارض هايپو كاپني شامل آلكالوز تنفسي و ادم مغزي مي‌باشد و براي درمان آن بايد جريان گاز و تعداد تنفس را كاهش داد. 

د)  

 ميزان اشباع خون وريدي نشانه مهمي از مصرف اكسيژن توسط بيمار مي‌باشد كه به وسيله دستگاهي خاص به صورت دائم در نواحي وريد ژوگولار داخلي، دهليز راست و يا لوله وريدي قبل از پل ارتباطي اندازه‌گيري مي‌شود. 

 دستگاه نياز به كاليبراسيون روزانه دارد. 

 ميزان طبيعي آن در بزرگسالان 70 درصد و در اطفال 65 درصد مي‌باشد. 

 سطح نگهدارنده آن بيش‌تر از 65 درصد مي‌باشد. 

 عوامل كاهش سطح   شامل:

• كاهش پرفيوژن  بافتي 

• كاهش بازده قلب و اكمو

• سپسيس

• هيپوكسي

 عوامل افزايش سطح   شامل:

• افزايش Recirculation در اكمو VV (استفاده از يك كانول با دو مجرا) 

• كاهش مصرف اكسيژن بافتي

• بهبود وضعيت كلي بيمار

 كاهش سطح   بوسيله افزايش جريان خون اكمو و افزايش اكسيژناسيون درمان مي‌شود. 

 درمان افزايش سطح   را بوسيله بررسي وضعيت و جابجايي كانول انجام داده و يا در صورت مساعد بودن اوضاع اقدام به جدا نمودن بيمار از اكمو مي‌نمايند. 

ه‍  ) 

ميزان اشباع اكسيژن خون شرياني به وسيله دستگاهي خاص به صورت دائم در مسير شرياني اندازه‌گيري مي‌شود و ميزان طبيعي آن در اكموي VA معمولاً 100-95 درصد و در اكموها VV در حدود 85-80 درصد مي‌باشد. 

در روش VV چون خون در گردش به طور كامل اشباع نمي‌شود ميزان   پايين مي‌باشد و از طرفي در اين حالت چون خون اكسيژنه مجدداً به وريد برگردانده مي‌شود و با خون سيستميك مخلوط مي‌گردد، اشباع اكسيژن خون وريدي ( ) افزايش قابل ملاحظه‌اي پيدا مي‌كند. 

 

جدول 1-5 : وضعيت اشباع اكسيژن در VV اكو

انواع اكسيژن شرياني اشباع اكسيژن مغز اشباع اكسيژن وريدي تفسير مديريت

افزايش افزايش يا ثابت افزايش يا ثابت بهبود وضعيت بيمار جدا نمودن بيمار از اكمو

كاهش كاهش يا ثابت كاهش يا ثابت وخامت وضعيت بيمار - بررسي وضعيت كانول

- افزايش فلوي اكمو

كاهش ثابت اما با كاهش فلو افزايش افزايش Recirculation  و كاهش جريان خون مغز در اثر كاهش ميزان جريان خون كانول - ارزيابي وضعيت كانول نسبت به وضعيت قرار گرفتن سر بيمار

- پهن تر و باريك تر كردن بالشتك زير شانه بيمار

- استفاده از traction جهت ثابت ماندن كانول

كاهش كاهش يا ثابت با يك جريان خون مناسب افزايش افزايش Recirculation   در اثر جابجايي وضعيت كانول - ارزيابي برون ده قلب

- ارزيابي وضعيت كانول

كاهش يا ثبات افزايش با افزايش فلو ثابت - ونتيلاسيون ضعيف

-   افزايش يافته - بررسي ABG

- بررسي جريان گاز

- در صورت قطع اكمو مي‌بايست ونتيلاسيون تقويت گردد

ثابت كاهش با كاهش جريان افزايش - افزايش ونتيلاسيون

- كاهش  

- بررسي ABG

- بررسي جريان گاز

كاهش و كاهش فشار خون كاهش و كاهش فلو افزايش - اختلال در برون ده قلب - بررسي از نظر پريكارديال افيوژن

- بررسي Pulse Pressure

 

12) شاخص‌هاي راديولوژي

الف) Chest X Ray

عكس از قفسه سينه بعد از كانوله كردن و سپس روزانه يك بار انجام مي‌گيرد تا بيمار از نظر موقعيت كانولها، وضعيت ريه‌ها و Pneumothorax بررسي گردد. 

ب) Echo

اكو در موارد زير انجام مي‌شود:

• قبل از شروع اكمو به منظور بررسي عملكرد قلب

• بعد از كانوله نمودن بيمار به منظور تائيد وضعيت كانول‌ها

• روزي يك بار در نوع VA و هر سه روز يكبار در نوع VV جهت جلوگيري از عوارض احتمالي مانند پريكارديال افيوژن و تامپوناد و همچنين بررسي وضعيت روند درمان بيمار انجام مي‌گيرد. 

ج) Head Ultrasound

اولتراسوند بيشتر در اطفال حائز اهميت مي‌باشد و روزانه يك بار به مدت سه روز انجام مي‌گيرد زيرا:

• 50 درصد خونريزي مغزي در 24 ساعت

• 75 درصد خونريزي مغزي در 48 ساعت

• 85 درصد خونريزي مغزي در 72 ساعت ابتدايي بوجود مي‌آيد. 

اولتراسوند مغز جهت تشخيص:

• هيدروسفالوس 

• GMH 

• خونريزي اينتراكرانيال 

• ميزان جريان خون مغز

د) Abdominal Ultrasound

بررسي شكم بيشتر در اطفال انجام شده و جهت تشخيص ناهنجاري‌ها، تجمع گاز  آسيت، تورم طحال  وايسكمي مي‌باشد. 

ه‍( Chest Ultrasound

اولتراسوند سينه جهت تشخيص پلورال  افيوژن، هموتوراكس  و هماتوم  انجام مي‌گيرد.