سندرم پاسخ التهابی سیستمیک  ( (Systemic Inflammatory Response Syndrome

سندرم پاسخ التهابى سيستميک یک وضعیت التهابی است که سرتاسر بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهد.این وضعیت در واقع پاسخ بدن به یک تهاجم عفونی یا غیرعفونی است. با آنکه عنوانِ رسمی این عارضه به «التهابی» بودن آن اشاره دارد، اما در واقعیت، واجد هر دو بخشِ «التهابی» و «ضد التهابی» در خود است.

مفهوم اولیه سندرم پاسخ التهابی سیستمیک نخستین بار توسط «ویلیام آر. نلسون» از دپارتمان جراحی دانشگاه تورنتو در «کنفرانس میکروسیرکولیشن» در سال ۱۹۸۳ میلادی مطرح شد. پس از آن به مدت یک دهه، او و برخی همکارانش چون «ی. واگه» از دانشگاه اسلو،«دی.بیگر» از بیمارستان کودکان سیک‌کیدز در تورنتو، «دی. سپرو» از دانشگاه بوستون و«مووات»از دپارتمان آسیب‌شناسی دانشگاه تورنتو بر روی آن مطالعه و تحقیق کردند. این تجریبات آزمایشگاهی سپس به مرحله اجرای بالینی رسید و «ویلیام آر. نلسون» نخستین «واحد تروما» در کانادا را پایه‌گذاری کرد.

از اواسط دهه ۱۹۸۰ میلادی، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه تورنتو توسط «مایلز جانسون» که استاد دپارتمان آسیب‌شناسی دانشگاه تورنتو بود و همچنین به دانشجویان دوره تخصص جراحی که دوره آموزشی چرخشی خود را در واحد ترومای بیمارستان سانی‌بروک تورنتو می‌گذراندند، تدریس می‌شد.

 این مفهوم و عارضه پزشکی در سال ۱۹۹۱ توسط «کالج پزشکان قفسه سینه آمریکا» کنفرانس تبادل نظر و اجماع تخصصی «انجمن پزشکان مراقبت‌های ویژه» جهت تشخیص زودهنگام سپتیسمی مورد پذیرش واقع شد.

بدین ترتیب در سال ۱۹۹۲ میلادی،  معیارهای تشخیصی سندرم پاسخ التهابی سیستمیک مشخص و تعریف گردید.

عوامل:

علل به‌ وجود آمدن سندرم پاسخ التهابی سیستمیک به‌طور کلی به دو دسته عفونی و غیرعفونی تقسیم می‌شود:

• التهاب حاصل از عفونت   Infection Inflammation:  (سپسیس و ..)
• التهاب ناشی از آسیب بافتی:  Tissue Damage Inflammation (تروما – سوختگی-جراحی –پانکراتیت – ایسکمی- خونریزی و شوک هموراژیک)
• سندرم آزاد سازی سایتوکین Cytokine release syndrome: ( سرطان –داروها –بیماری های خود ایمنی –آنافیلاکسی –پیوند اعضا-نارسایی حاد تنفسی و..)

در سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، اندوتوکسين‌ها توسط سلول‌هاى رتيکولواندوتليال در همه جاى بدن برداشت و موجب آزادسازى ثانويه سایتوکاین ها مى‌گردند. نيتجه نهائي، اتصال لکوسيت‌ها و پلاکت‌ها به سلول‌هاى اندوتليال مى‌باشد. اين عمل دو نتيجه اصلى دارد:

 الف)  اختلال موضعى گردش خون مويرگي، که ايجاد هيپوکسى و به ‌دنبال آن تحريک آزادسازى بيشتر سایتوکاین ها از سلول‌هاى رتيکولواندوتليال نموده، التهاب را تشديد و عملکرد ارگان‌ها را کاهش مى‌دهد.

ب) آزادسازى موضعى غلظت‌هاى کشنده از فاکتورهاى رشد، سايتوکاین‌ها و راديکال‌هاى پرانرژى اکسيژن، که  با آسيب به سلول‌هاى اندوتليال، مى‌توانند به مشکل اوليه بى‌افزايند. خونرسانى ناکافى به ارگان‌هاى حياتي با اتساع رگ در ساير بسترهاى عروقى و کاهش مقاومت محيطى همراه مى‌باشد.

                                                      

                                         

سایتوکاین­های پیش التهابی، التهاب را در برخورد به آسیب به بافت القاء کرده، در صورتی که سایتوکاین­های ضد التهابی  غالبا عملی برخلاف عمل سایتوکاین­های پیش التهابی خواهند داشت. مقصود آنها پایین آورنده­ی واکنش التهابی است. التهاب مزمن مثل آرتریت روماتوئید برای بهبودی انسان آسیب رسان بوده و به همین خاطر برای کاهش این واکنش التهابی، سایتوکاین­های ضد التهابی در بدن پخش می شوند.

سایتوکاین ها در واقع، به سلول‌های ایمنی همچون لنفوسیت‌های تی و ماکروفاژها علامت می‌دهند تا به محل عفونت حمله‌ور شوند. علاوه بر آن، سایتوکاین­ها این سلول‌های ایمنی را تحریک می‌کنند و سبب می‌شوند تا آنها، میزان بیشتری سایتوکاین ترشح کنند.

پی‌آمد حضور سایتوکاین تغییر در رفتار سلول‌های دارای گیرنده سایتوکاین ترشح شده از جمله رشد، تغییر یا مرگ یاخته است. کنش و اثر سایتوکاین تولید شده از یک سلول بیشتر بر سلول‌های پیرامون همان سلول را شامل می‌گردد ولی می‌تواند کنش‌سیستمی و اثر بر تمامی ارگانیزم را بدنبال داشته باشد. سایتوکاین دارای اثر اتوکراین و پاراکراین بوده و می‌تواند مانند یک هورمون اثراتی بر سلول‌های بسیار دورتر از خود نیز داشته باشد.

تقسیم بندی سایتوکاینها

1- اینترلوکینها: با نام اختصاری IL که تا کنون به ترتیب از 1IL  تا 35 IL  شناسایی و نامگذاری شده­اند. همانطورکه از نام این ترکیبات پیداست، توسط برخی گلبولهای سفید ترشح شده و برروی دیگر گلبولهای سفید اثر میگذارند . به نظر می‌رسد که میانجی اصلی و مهم سندرم آزادسازی سایتوکاین، اینترلوکین ۶ است.

نکته: يکى از آثار خطرناک بعضى سایتوکاین ها  (TNF- α, IL-2, IL-1)، توليد بيش از حد نيتريک اکسيد توسط اندوتليوم عروق مى‌باشد. نيتريک اکسيد يک شل‌کننده قوى عضلات صاف مى‌باشد که در تنظيم تون عروقى نقش دارد. توليد بيش از حد آن باعث کاهش مقاومت محيطى شده، احتمالاً دليل مقاومت عروقى کم در شوک اندوتوکسيک مى‌باشد. نيتريک اکسيد هم‌چنين باعث ايجاد تغييرات متابوليک، به‌خصوص در سلول‌هاى کبدى مى‌شود.

2-فاکتورهای نکروز کننده تومور(TNF) : TNF بخشی از سایتوکاین­های پیش التهابی ترشح شده به وسیله ماکروفاژها است. این سلول های پیام دهنده پروتئین ها، نقش موثری را بر بروز التهاب­های سیستمی برعهده دارند. آن ها در جواب به یک عفونت موجب بروز تب شده و در مقابله  با سرطان و رشد ویروس  هم نقش دارند.

3-کموکاین­ها: زیرگروه دیگری از سایتوکاین­ها بوده که در کموتاکسی (جذب شیمیایی) دیگر سلولها و واسطه های سامانه ایمنی نقش دارند. این مولکول ها نقش مهمی را در پاسخهای التهابی ایفا میکنند.

4-اینترفرون­ها (IFN)همانطور که از اسم آنها مشخص است، ترکیباتی هستند که باعث مقاومت سلولها به آلودگی ویروسی می­شوند

5- لنفوکاین­ها: زیرگروه دیگری از سایتوکاین­ها هستند که توسط لنفوسیت­ها تولید می­شوند .

وزن مولکولی واسطه­ های شیمیایی                 

تاریخچه پاکسازی خون برون پیکری

پیشرفت در ساخت دانه های جاذب

انواع پاکسازی خون

                                                   انواع تصفیه خون

اهداف پاکسازی خون
-    کنترل سیستم التهابی
-    تعدیل پاسخ های ایمنی
-    پایداری در هموداینامیک (macro- and micro-circulation)
-    بهبودی در تعادل مایعات(capillary leak syndrome)
-    جلوگیری از نارسایی چند ارگان (MOF)

عوامل موثر در موفقیت بالینی پاکسازی خون
برای موفقیت در روش پاکسازی خون ، نیاز است تا:
1-انتخاب بیمار به روش علمی و صحیح انجام شود.
2-زمان مناسب برای بکارگیری هموپرفیوژن از اهمیت بسیاری برخوردار است. بهترین زمان جهت این روش درمانی قبل از نارسایی ارگان ها می باشد. آغاز درمان در مراحل ابتدایی بیماری می تواند نتایج بهتری را رقم بزند.

3- استفاده از پروتکل های استاندارد ، به روند بهبودی بیمار کمک شایان می کند.
4-استفاده از یک کار تیمی و منسجم ، میتواند بر مسیر درمان موثر باشد.

عوامل موثر در موفقیت بالینی پاکسازی خون

تجهیزات
1-فیلتر جاذب (کارتریج)
فیلتر پاکسازی خون از دانه های زیست سازگار بسیار متخلخل پلی وینیل پیرولیدون پوشیده شده توسط  پلی استایرن-دیوینیل بنزن و یا ترکیبات صناعی دیگر ساخته شده است. اندازه تقریبی آن 300-800 میکرومتر میباشد و اندازه منافذ آن قادر است سموم با وزن مولکولی از 500 تا 60،000 دالتون  را به خود جذب و از سیستم گردش خون خارج نماید.
 اندازههای مختلف در منافذ رزین به ماده جاذب اجازه میدهد تا طیف گستردهای از مواد با وزن مولکولی متفاوت را دفع کند. فیلترهای جاذب توانایی حذف مواد اگزوژن و اندوژن مانند: سموم اورمیک باند شده به پروتئین ، مواد اگزوژن آب گریز یا باند شده با پروتئین، سایتوکاینها، مکملها، هموگلوبین آزاد و داروهای باقیمانده را دارند.

تصویری ساده از عملکرد فیلتر

ذرات جاذب به عنوان مواد اولیه در طبیعت وجود دارند یا میتوانند در آزمایشگاه به صورت مصنوعی تولید شوند. سوربنت های طبیعی مانند زئولیت ها (سیلیکات آلومینیوم) پلیمرهای معدنی با تخلخل قابل توجه هستند که از ساختار کریستالی آنها به دست میآیند و برای کنترل ساختار سیستم منافذ داخلی قابل تغییر هستند. سایر جاذبهای معمولی مانند کربنهای متخلخل پلیمرهای آلی مشتق از سلولز هستند که با اکسیداسیون حرارتی کنترل شده تهیه میشوند. ذرات جاذب صناعی نیز با عملکردی مطلوب و ترکیبات مختلف مورد استفاده وسیع قرار گرفته است.

معمولا از دو نوع  ذرات جاذب استفاده میگردد:
الف) ذغال فعالCharcoal  Active  (با روکش سلولز) و با وزن تقریبی 300 گرم، ذغال میل بیشتری نسبت به جذب مولکولهای محلول در آب (پروتین) دارد.
ب) ذرات متخلخل  پلیمر مانند: Resin  Microporous ( پلیمر هیدروکربن ، پلی استایرن)  و به وزن 400-550 گرم در هر فیلتر که سطحی در حدود 55-40 هزار متر مربع را تشکیل میدهند.. این دانه ها میل بیشتری نسبت به مولکولهای محلول در چربی دارند. اما با ترکیبات صناعی جدید میتوان این ذرات را در بیماری های مختلف  و جهت جذب سموم باند شده به پروتئین و سایتوکاین ها گوناگون مورد استفاده قرار داد.

انواع وزن مولکولی سایتوکاین ها و سموم قابل جذب در روش هموپرفیوژن

با پیشرفت های موجود، در هر گرم از دانه ها در حدود 100متر مربع مساحت جهت جذب مواد سمی فراهم مینماید . با این حال  اغلب اوقات تمامی این سطح مورد استفاده قرار نمیگیرد زیرا بسیاری از عوامل(ساختار و طراحی فیلتر، ایجا لخته در قسمتی از فیلتر، کاهش جریان خون ورودی، مدت زمان استفاده از کارتریج و طول عمر ذرات، تغییرات هموداینامیک بیماردر حین درمان، عدم پرایمینگ صحیح و وجود هوا در کارتریج، تاثیرات دما ، میزان ویسکوزیته و...)  در محدود کردن کسری از سطح دخالت دارد.       

                                    نمایی ماکروسکوپی و میکروسکوپی از دانه های  جاذب                                           

دانه های  متخلخل(جاذب  سموم و سایتوکاین ها)          

این فیلترها در اندازه های مختلف و با سطحی در حدود 55-40 هزار متر مربع ساخته شده و در بیماری­های مختلف مورد استفاده قرار می گیرد.    

                         یک مدل از فیلترجاذب با دانه های پلیمر                                                                     

   نمایی کلی از فیلتر                                 

                    دانه های جاذب کروی                                

دانه های جاذب در حین هموپرفیوژن                        

یک مدل از فیلتر جاذب با رزین پلی وینیل پیرولیدون پوشیده شده توسط  پلی استایرن-دیوینیل بنزن        

الزامات مهم در بکار­گیری فیلتر

برای ارائه یک درمان مبتنی بر جذب  مطلوب مواد مضر ، الزامات زیر ضروری می­باشد:

1-دانه ­های جاذب می بایست عملکردی مطلوب و موثر داشته ، زیست سازگار و بی خطر باشد.(بدون حساسیت و آلرژی)

2-فیلتر حاوی دانه­های جاذب ، طراحی مناسب داشته و امکان استفاده بهینه از تمام سطوح موجود ذرات جاذب را داشته باشد.توزیع یکنواخت و اندازه یکسان دانه­ها در فیلتر از اهمیت خاصی برخوردار است.

3- به راحتی و در کوتاه­ترین زمان آماده بهره ­برداری شود.

عملکرد و مکانیسم اثر دانه های جاذب :

درمان تصفیه خون برون پیکری برای از بین بردن سموم اگزوژن و اندوژن می­باشد که  در حال حاضر به سرعت در حال تحول است. مکانیسم­های اصلی در روش­هایی مانند: دیالیز، هموفیلتراسیون و CRRT  مبتنی انتشار (گرادیان غلظت در سراسرغشاء) و همرفت (گرادیان فشار هیدرواستاتیک در سراسر غشاء) است که با استفاده از آنها سموم حذف می­شوند. اما  در روش هموپرفیوژن،  جذب بر اساس مکانیسم برداشت مواد توسط دانه­های جاذب می­باشد، یک مکانیسم مکمل برای حذف مواد که با اتصال مستقیم به مواد جذب کننده موجود در یک کارتریج (واحد جذب) متکی است. هموپرفیوژن می تواند به تنهایی و یا همراه با سایر روشهای تصفیه خون و هم زمان با CRRT و یا دیالیز نیز انجام شود.

 مکانیسم برداشت مواد توسط دانه­های جاذب فیلترهموپرفیوژن به روش های زیر می­باشد :

•  دام اندازی مواد در منافذ موجود دانه­ها بر اساس وزن مولکولی(غربالگری)
• نیروی واندروالس
• پیوند هیدروژنی

این سیستم در در دفع موادی  همچون اوره با وزن مولکولی متوسط و سموم، داروها ، عوامل ایمونوپاتوژنیک، اندوتوکسین، بیلی روبین و میکروگلوبین بتا دو  با وزن مولکولی کم با طیفی از وزن های مولکولی 500 تا 60000 دالتون موثر است.

                                                            مکانیسم جذب به وسیله غربالگری و گیرنده های آبگریز                                                                                                                         

دانه های جاذب در برداشت بیلی روبین(نیروی واندروالس)           

2 -ماشین هموپرفیوژن

جهت انجام هموپرفیوژن به دستگاهی نیاز است که دارای مشخصات زیر باشد:

1. سیستم مانیورینگ (فشار ، زمان سنج ، درجه حرارت، میزان فلو، ردیابی هوا ، قطع جریان در مواقع آمبولی و..)
2. هیتر جهت گرم کردن خون
3. پمپ غلطکی با ایجاد فلو مناسب (حداکثر 700 س سی در دقیقه)
4. هلدر جهت حفظ فیلتر در جای مناسب
5. سرنگ پمپ جهت تزریق هپارین
6. تشخیص دهنده هوا (Bubble Detectore)
7. کلمپ اتوماتیک
8. ترانسدیوسر فشار ورودی و خروجی فیلتر

دستگاه هموپرفیوژن              Jafron

دستگاه می بایست سبک و قابل حمل باشد.البته در صورت عدم وجود دستگاه مخصوص هموپرفیوژن ، می­توان از دستگاه دیالیز و یا CRRT با تغییراتی در تنظمیات آن استفاده نمود.

3-مدار هموپرفیوژن

معمولا از ست همودیالیز برای هموپرفیوژن استفاده می شود که شامل:

الف)لوله خروج خون از بیمار تا فیلتر که به ترتیب شامل:

- قسمت اتصال به کاتتر

- قسمت اتصال به سرم جهت پرایمینگ

- لوله دور پمپ یا بوت(یک چهارم اینچ)

- قسمت اتصال به سرنگ هپارین

- محفظه هواگیری و اتصال به فشار ورودی به فیلتر

- محل اتصال به فیلتر

ب)لوله خروج از فیلتر تا اتصال به  ورودی کاتتر که به ترتیب شامل:

- اتصال به قسمت خروجی فیلتر

- محفظه هواگیری و اتصال به فشار خروجی از فیلتر

-ورودی به هیتر

-ورود به ردیاب هوا یا بابل دیتکتور

-ورود به کلمپ اتوماتیک

- محل اتصال به کاتتر

مدار هموپرفیوژن

4) کاتتر (شالدون)

کاتتر در حقیقت کانولی است با دو لومن جهت برقراری جریان خون از بیمار به فیلتر و بلعکس. بهتر است از کاتتری استفاده شود که آغشته به مواد آنتی کواگولان بوده و از انعطاف و سایز مناسبی برخوردار باشد. کاتتر می بایست توانایی برقراری جریان خون مناسب (در محدوده 300 سی سی در دقیقه) برای انجام هموپرفیوژن را داشته باشد.

کاتتر را می­توان از طریق ورید فمورال، ژوگولار و یا ساب کلاوین تعبیه نمود. اما با توجه به طولانی بودن زمان تصویه خون (24-4 ساعت در هر مرحله) ، تغییر وضعیت بیمار در حین و پس از هموپرفیوژن و انجام این پروسیجر در دفعات متفاوت ( 5-3 بار در چند روز متوالی) ، پیشنهاد میگردد از طریق ورید ژوگولار توسط پزشک با تجربه تعبیه گردد.

کاتتر با دو لومن جهت ورود و خروج خون به فیلتر جاذب

آماده سازی

قبل از شروع هموپرفیوژن به نکات زیر توجه شود:

الف) ثبت اطلاعات مورد نیاز:

1-شرح حال بیمار:

 بیمار چه مشکلی دارد و در چه مرحله ای از بیماری قرار گرفته و به چه دلیل برای بیمار، هموپرفیوژن  درخواست گردیده است؟

 آیا بیمار عفونی است؟

آیا  کاندید پیوند اعضا می باشد و یا اینکه بعد از پیوند دچار مشکل شده است؟

آیا بیمار دچار سندرم اورمی است؟

آیا بیمار دچار مسمومیت  دارویی شده(خودکشی و اور دوز) و یا یک حمله ویروسی به آن شده است؟

آیا بیمار در حین یک جراحی بزرگ مثل جراحی قلب و عروق دچار عارضه شده است؟ و...

با توجه به پیشرفت های گسترده در ساخت فیلترهای جاذب و تنوع در تولید آن ، شما میتوانید فیلتر مخصوص هر بیماری را انتخاب نموده تا بهترین نتیجه حاصل گردد.

2- دستورات دارویی:

با توجه به اینکه دانه های جاذب فیلتر می­تواند مولکول­هایی با وزن 60000-500 دالتون را از خون جدا نماید، می­بایست الزامات لازم در این مورد مد نظر قرار گیرد. بعضی از آنتی بیوتیک­ها ، داروها و یا مواد مغذی میتواند از خون خارج و جذب فیلتر شود.

3-آزمایشات:

 الکترولیت­ها : مخصوصا کلسیم از اهمیت ویژه­ای برخوردار است .در صورت نیاز، تزریق کلسیم با ملاحظات خاص در حین هموپرفیوژن انجام می­شود.

فاکتور های انعقادی: با توجه به هپارینه نمودن بیمار و تزریق هپارین در حین هموپرفیوژن، اطلاع از فاکتورهای انعقادی و آزمایشاتی نظر PT-PTT-INR از اهمیت خاصی برخوردار است.

هموگلوبین: با توجه به پرایم نمودن بیمار با محلول­های کریستالوئید، نیاز است تا همودیلاتاسیون را مورد توجه قرار داد. طبیعی است که میزان آلبومین بیمار نیز مورد توجه قرار می­گیرد.

سایتوکاین­ها: ثبت میزان سایتوکاین­ها  مخصوصا مخصوصا  TNF- α  IL8 , IL-2, IL-1 ،  و ... و مقایسه آن پس از هموپرفیوژن مهم می باشد.

 آزمایشات مربوط به بیماری های واگیر : در صورت مسجل شدن انتقال بیماری از طریق خون، تماس پوستی و ترشحات راه­های تنفسی و.. می­بایست الزامات خاص ایمنی صورت پذیرد.

ب) پرایمینگ

پس از بررسی­های انجام شده می­بایست فیلتر و مدار را پرایم نمود. طریقه پرایمینگ فیلتر ها توسط سازنده در دفترچه راهنما توضیح داده شده است.اما چند نکته هست که باید رعایت شود.

1- معمولا حجم کل مدار (فیلتر ، لوله های ورودی و خروجی، محفظه فشارها) در  حدود 500 سی سی می­باشد.

2-در ابتدا با  1000 سی سی سرم NACL هپارینه شده ( میزان هپارین برای هر فیلتر متفاوت و در محدوده 10000 – 5000 واحد می باشد) و از طریق مسیر پرایمینگ که قبل از پمپ غلطکی قرار دارد ، پرایم می­گردد. در پرایمینگ فیلتر هموپرفیوژن، محلول از یک سمت وارد مدار شده و پس از عبور از فیلتر و لوله ها و هواگیری سیستم،  از سمت دیگر خارج و دور ریخته می شود.

3- زمان هواگیری این فیلتر­ها به علت سطح بسیار بزرگ آن (50 هزار متر مربع) طولانی بوده و باید با دقت انجام شود.

4-میزان جریان حجم پرایم در زمان پرایمینگ در حدود 150-100 سی سی در دقیه می­باشد.

5- پس از هواگیری کامل مدار، می­بایست هپارین موجود در حجم پرایم را که در فیلتر و لوله ها  باقی مانده با یک سرم نمکی دیگرشست .  اما سازندگان پیشنهاد میکنند در این مرحله به مدت 10 دقیقه صبر نموده تا دانه­های جاذب، هپارینه بشوند وسپس مرحله بعدی را انجام داد.

6-پس از 10 دقیقه از پرایمینگ اولیه، مدار را با  500 سی سی سرم بدون هپارین شسته و هپارین را از مدار خارج می­کنیم.

7-با کلمپ نمودن مسیر ورودی و خروجی ، آماده اتصال به کاتتر می­شویم.

ج) اتصال به بیمار

پس از آماده شدن مدار ، می­بایست از عملکرد کاتتر مطمئن شد بنابراین توجهات زیر را انجام می­دهیم:

1-قسمت ورودی و خروجی کاتتر را باز نموده و در شرایط استریل، در پوش­های آن را جدا می­کنیم.

2-با یک سرنگ 50 سی سی (محلول هپارینه) مبادرت به شستشوی کاتتر می­نمایم.

3- حتما با مکش خون از طریق سرنگ، از کفایت خروجی خون ازکاتتر مطمئن می­شویم. مکش 25-20 سی سی خون در 5 ثانیه نشان از کفایت کاتتر دارد.

4-پس از اطمینان از کفایت کاتتر، اتصال ورودی و خروجی مسیر را انجام و آماده هموپرفیوژن می­شویم.

شروع هموپرفیوژن

1-آنتی کواگولاسیون

پس از اتصال مدار به کاتتر، می­بایست بیمار هپارینه شود. تزریق هپارین به دو صورت بولوس و دوز نگهدارنده می­باشد. هپارینه  کردن بیمار با توجه به آزمایشات PTT-PT-INR  و طبق جدول زیر انجام می شود.ACT در محدوده 180  و PTT دو برابر سطح نرمال برای هموپرفیوژن مناسب می­باشد.

جدول راهنمای تزریق هپارین                    

از روش زیر نیز می­توان بیمار را هپارینه نمود:

در ابتدا و قبل از شروع هموپرفیوژن 70-50 واحد بر کیلوگرم وزن بدن به صورت بولوس و سپس با کنترل ACT   و یا PTT میتوان 20-10 واحد بر کیلوگرم وزن بدن در ساعت به عنوان دوز نگهدارنده تزریق نمود.

2-جریان خون

سازندگان فیلتر با توجه به سطح دانه های جاذب، میزان هموگلوبین،درجه حرارت، فشار ورودی به فیلتر و تحمل دانه های جاذب، میزان جریان خون را تعیین میکنند. اما میزان جریان خون قابل اعتماد و مناسب در محدوده 300-250 سی سی در دقیقه می باشد. در این حالت، در هر یک ساعت 18-15 لیتر خون (یعنی 4-3 بار کل حجم خون بیمار) از فیلتر عبور میکند. عبور حداقل 70 بار حجم خون بدن بیمار در طول کل درمان از پیشنهادات محققان می­باشد.

 هموپرفیوژن با جریان خون 100 سی سی در دقیقه  شروع و به تدریج با کنترل کاتتر و فیلتر، افزایش و به 250 سی سی در دقیقه می رسد.

نکته مهم: اگر در دقایق اول شروع هموپرفیوژن، رنگ خون ورودی به فیلتر روشن شد، می­بایست به ریسرکولیشن شک نمود و بلافاصله کاتتر را مورد بررسی قرار داد.

مدیریت هموپرفیوژن

پس از شروع هموپرفیوژن و کامل شدن جریان خون، می بایست موارد زیر مد نظر قرار گیرد

1- فشار ورودی و خروجی از فیلتر:

افزایش فشار ورودی به فیلتر نشان از ایجاد مشکل در دانه های جاذب و  احتمال بروز لخته در این قسمت و یا انسداد لوله قبل از فیلتر می­باشد  و افزایش فشار خروجی از فیلتر نشان از ایجاد انسداد در لوله­های خروجی از فیلتر و یا بروز مشکل در کاتتر دارد.

2-کاتتر:

مراقبت از کاتتر بسیار با اهمیت می­باشد .حرکت غیر ارادی و یا ارادی بیمار ممکن است سبب اختلال در عملکرد آن شود. ایجاد لخته در کاتتر در حین هموپرفیوژن به علت نا کافی بودن هپارین از مواردی است که امکان بروز آن زیاد است. خونریزی از ناحیه کانولاسیون نیز می­بایست مد نظر قرار گیرد.

3-توقف هموپرفیوژن در حین تصفیه خون:

بسیار محتمل است که به علت­های مختلف مانند: ایجاد لخته در کاتتر ، افت شدید فشار خون و...مجبور به قطع جریان خون در فیلتر شویم. در این حالت می بایست جهت حفظ فیلتر و جلوگیری از ایجاد لخته در مدار به علت توقف پمپ،  یک مخزن مصنوعی که از قبل پیش بینی شده است را بکار بست تا جریان خون باقیمانده در فیلتر و لوله­ها را برقرار نمود. در این مرحله لوله ورود و خروج به کاتتر را جدا و به یک سرم فیزیولوژی هپارینه وصل نموده و جریان را برقرار می­کنیم. در این حالت خون موجود در فیلتر و لوله ها در ظرف سرم هپارینه به گردش در می­آید تا فیلتر سالم بماند. بعد از رفع مشکل ، میتوان مجددا بیمار را بر روی هموپرفیوژن قرار داد.

 4-آنتی کواگولیشن:

تنظیم هپارین نگهدارنده و ارزیابی آزمایشات مربوط به آن از اهمیت بسیاری برخوردار است. حفظ ACT در محدوده 180 و  PTT در حدود 50  مناسب می­باشد. در صورت افزایش خارج از محدوده تعیین شده ACT  و یا  PTT می­توان با کم کردن هپارین نگهدارنده و یا قطع آن برای مدت محدود ، این مشکل را برطرف نمود.

5- معیا­رهای آزمایشگاهی:

ارزیابی ABG ،Hb ،Lact ،Plet ، D-dimerالکترولیتها ، آلبومین در حین هموپرفیوژن تاکید می­گردد.

6-ارزیابی علائم حیاتی:

ارزیابی علایم حیاتی بیمار در حین هموپرفیوژن انجام و ثبت می­گردد. عکس العمل بعضی از بیماران به دانه های جاذب (آلرژی) ممکن است با تب، لرز، بثورات پوستی همراه باشد. ارزیابی وضعیت هموداینامیک، میزان ادرار، اشباع اکسیژن خون شریانی نیز بسیار مهم می باشد.

خاتمه هموپرفیوژن

1- مدت زمان هموپرفیوژن

 مدت زمان مطلوب استفاده از فیلترها در یک جلسه درمانی، در کتابچه راهنما سازندگان بیان شده است. اما با توجه به نوع فیلتر از 12-3 ساعت برای یک بار به صورت مداوم پیشنهاد شده است. هرچند استفاده به صورت مداوم در 24 ساعت نیز در برخی موارد بیان شده است.

اما ساعات پیشنهادی وابسته به عوامل مختلفی است. نکته بسیار مهم در مدت زمان استفاده از فیلتر آن است که ذرات جاذب در چه زمانی به اشباع رسیده و دیگر قادر به جذب مواد سمی نخواهند بود. در این مورد نکات زیر اهمیت دارد:

الف-سطح فیلتر : هر چه سطح ذرات جاذب بیشتر باشد، فیلتر به زمان بیشتری برای اشباع شدن نیاز داشته و میتوان برای مدت زمان طولانی­تری مورد استفاده قرار گیرد. فیلتری با سطح 40000 متر مربع زودتر از فیلتری با سطح 55000 متر مربع اشباع می شود.

ب-سطح سایتوکاین و مواد سمی در خون: هرچه سطح مواد سمی در خون بیشتر باشد، فیلتر در زمان کمتری اشباع خواهد شد. به عبارتی هر چه بیماری پیشرفت بیشتری داشته باشد و تصمیم برای هموپرفیوژن به تاخیر بیافتد، سطح مواد سمی در خون بیشتر و زمان اشباع فیلتر کاهش می­یابد. به همین دلیل است که اندازه­گیری میزان سایتوکاین­ها در بیماران التهابی وتصمیم برای مدت زمان استفاده از فیلتر­ها مهم می­باشد.

ج-میزان جریان پمپ: هر چه میزان فلو پمپ بیشتر باشد، اشباع فیلتر زودتر رخ می­دهد. البته  اگر بتوان در بیماران بد حال که سطوح سایتوکاین­های آنها بیشتر می­باشد، میزان فلو را افزایش داد، میتوان سموم بیشتری را در مدت زمان کوتاه­تری از گردش خون حدف نمود و این به بهبودی بیمار کمک شایانی می­کند.

سوال حائز اهمیت این است که هموپرفیوژن را تا چه مدت و با چه روشی باید ادامه داد؟

همانطور که اشاره شد مدت زمان استفاده از هموپرفیوژن(طول مدت در یک جلسه درمانی) به عوامل مختلفی وابسته می­باشد اما طول مدت درمان هموپرفیوژن (تعداد کل جلسات درمان) نیز به عوامل زیر بستگی دارد:

الف- دستورالعمل سازندگان

 شرکت A : جلسه اول به مدت 4 ساعت، جلسه دوم پس از 12 ساعت از اتمام جلسه اول و به مدت 4 ساعت، جلسه سوم 24 ساعت پس از جلسه دوم و به مدت 4 ساعت، جلسات چهارم به بعد ( اگر بیمار بهبود نیافته باشد) هر 24 ساعت به مدت 4 ساعت انجام شود.

شرکتB: جلسه اول به مدت12-8 ساعت ، جلسه دوم 24 ساعت پس از جلسه اول و به مدت 12-8 ساعت و ادامه تا بهبودی بیمار.

ب- روند بیماری

طول مدت درمان، وابسته به وضعیت بیمار و مسیر درمان دارد. بعضی از بیماران با سه جلسه و برخی تا 7 جلسه نیاز به هموپرفیوژن دارند. در اصل اندازه­گیری سطح سایتوکاین­ها و سموم، اشباع اکسیژن خون(در بیماران ARDS)، وضعیت هموداینامیک، آزمایشات تخصصی ، تست­های پاراکلینیکی و... نیاز بیمار به ادامه هموپرفیوژن را تعیین می­نماید. تا زمانیکه عوارض هموپرفیوژن (ترمبوسیتوپنی، خونریزی، عفونت، آلرژی و آمبولی ) و عدم پاسخ بیمار به درمان مسجل نشده است این روش ادامه خواهد داشت.

2-توقف تزریق هپارین

 هپارین 30 دقیقه قبل از جدا کردن بیمار از هموپرفیوژن متوقف می­گردد.ارزیابی آزمایشات ACT و PTT نیز بسیار اهمیت دارد.

3-توقف جریان خون و جدا سازی

پس از قطع هپارین و ارزیابی آزمایشات، مراحل زیر انجام می شود:

- در ابتدا جریان خون پمپ متوقف می­شود.

-مسیر خروج خون از کاتتر را کلمپ می­کنیم.

- مسیر خروجی خون از بیمار و متصل به کاتتر را جدا می­کنیم .

-با فلوی 100 سی سی در دقیق پمپ را می­چرخانیم تا 500 سی سی خون موجود در فیلتر و لوله ها به بیمار برگردانده شود.( می توان از روش­های دیگری برای شستشوی مدار و برگرداندن خون باقیمانده به بیمار استفاده نمود)

-پس از ورود تمام خون باقی مانده در مدار به بیمار ، مسیر ورودی خون به بیمار را کلمپ و از کاتتر جدا می­کنیم.

-با 5 سی سی محلول هپارینه، هر دو مسیر کاتتر را شسته و درپوش آن را با رعایت اصول استریلیزاسیون بر جای خود قرار می دهیم تا برای مرحله بعدی درمان آماده باشد.

استفاده هم زمان از هموپرفیوژن با دیگر  روش های حمایت برون پیکری حیات

فیلتر هموپرفیوژن را می­توان با روش های درمانی دیگر به صورت هم زمان مورد استفاده قرار داد از جمله:

1-کاردیوپولمونری بای پاس (CPB)

2-درمان متناوب جایگزین کلیوی(CRRT)

3-اکسیژناسیون غشایی برون پیکری(ECMO)

4- دیالیز(DIALYZ)

در این حالت و با استفاده از یک رابط، فیلتر هموپرفیوژن را به صورت سری بعد از فیلتر دیالیز وCRRT  قرارداده و یا همچنین با ساخت یک مدار جدا در CPB و ECMO  مورد استفاده قرار می گیرد.

موارد عدم استفاده از هموپرفیوژن

الف)کنتراندیکاسیون مطلق:

1-ترومبوسیتوپنی شدید (میزان پلاکت کمتر از 20000)

2-آلرژی شناخته شده نسبت به ترکیبات دانه های جاذب

3-سابقه اختلال انعقادی یا خونریزی دهنده شدید

ب)کنتراندیکاسیون نسبی

1-حاملگی

2-چاقی بسیار شدید) BMI  بالای 40(

3- افراد کمتر از 12 سال